健康自测问卷(最新版).docVIP

健康体检自测问卷（试行） 基本信息 姓名： 性别： □男 □女 出生日期： 年 月 日 身份证号： 民族： □汉族 □少数民族 出生地： 省 市 县 婚姻状况： □未婚 □已婚（含同居） □丧偶 □离异 □其他 文化程度： □小学及以下 初中 高中大学研究生及以上 国家公务员专业技术人员职员企业管理人员工人农民学生 □现役军人自由职业者个体经营者无业人员退（离）休人员其他 联系电话： 二、健康史—家族史 1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？ A.是 B.否 1-1请选择疾病的名称：（可多选） A.高血压病 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E.心力衰竭 F.糖尿病 G.肥胖症 H.慢性肾脏疾病 I.慢性阻塞性肺病 J. 骨质疏松 K.痛风 L.恶性肿瘤 M.风湿免疫性疾病 N精神疾病 O.其他 1-2请确定所患的恶性肿瘤名称: A.肺癌 B.肝癌 C.胃癌 E.食管癌 F.结直肠癌 G.白血病 H.脑瘤 I.乳腺癌 J.胰腺癌 K.骨癌 L.膀胱癌 M.鼻咽癌 N.宫颈癌 O.子宫癌 P.前列腺癌 Q.卵巢癌 R.甲状腺癌 S.皮肤癌 T.其他 1-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？ A.是 B.否 三、健康史-现病史 2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？ A.是 B.否 2-1请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选，如有，请标明诊断时间 A.高血压 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E. 糖尿病 F.脂肪肝 G.慢性肾脏疾病 H.慢性胃炎或胃溃疡 I.幽门螺杆菌感染 J.胃息肉 K.肠道息肉 L.慢性阻塞性肺病 M.哮喘 N.慢性胰腺炎 O. 骨质疏松 P.慢性肝炎或肝硬化 Q.慢性胆囊炎、胆石症 R.结核病 S.类风湿性关节炎 T.前列腺炎或肥大 U.慢性乳腺疾病 V.人乳头瘤病毒（HPV）感染 W.血脂异常 X.尿酸升高 Y.恶性肿瘤 Z.其他 2-2请确定您所患的恶性肿瘤名称: A.肺癌 B.肝癌 C.胃癌 E.食管癌 F.结直肠癌 G.白血病 H.脑瘤 I.乳腺癌 J.胰腺癌 K.骨癌 L.膀胱癌 M.鼻咽癌 N.宫颈癌 O.子宫癌 P.前列腺癌 Q.卵巢癌 R.甲状腺癌 S.皮肤癌 T.其他 2-3 请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄 岁。 四、健康史-过敏史 3.您是否出现过过敏？ A.是 B.否 3-1请选择过敏源？（可多选） A.青霉素 B.磺胺类 C.链霉素 D.头孢类 E.鸡蛋 F.牛奶 G.海鲜 H.花粉或尘螨 I.粉尘 J.洗洁剂 K.化妆品 L.其他 五、健康史-用药史 4.您是否长期服用药物？（连续服用6个月以上，平均每日服用一次以上） A.是 B.否 4-1.您长期服用哪些药物？（可多选） A.降压药 B.降糖药 C.调脂药（降脂药） D.降尿酸药 E.抗心律失常药 F.缓解哮喘药物 G.解热镇痛药（如布洛芬等） H.强的松类药物 I.雌激素类药物 J.利尿剂 K.镇静剂或安眠药 L.中草药 M.避孕药 N.抗抑郁药物 O.其它 六、健康史-手术史 5.您是否因病进行过手术治疗？ A.是 B.否 5-1.请您选择手术的部位？（可多选） A.头颅（含脑） B.眼 C.耳鼻咽喉 D. 颌面部及口腔 E.颈部或甲状腺 F.胸部（含肺部） G.心脏（含心脏介入 H.外周血管 I.胃肠 J.肝胆 K.肾脏 L.脊柱 M.四肢及关节 N.膀胱 O.妇科 P.乳腺 Q.前列腺 R.其它 七、健康史-月经生育史 6.您第一次来月经的年龄： 岁 7.您是否绝经？ A.是 B.否 7-1.绝经年龄： 岁 8.您的结婚年龄： 岁 9.您是否生育过