医用含放射源设备或射线装置清单.PDF

設置X 射線醫學診斷裝置的申請指引 附件四 醫用含放射源設備或射線裝置清單  更新  設置申請 一 、場所資料： 准照 / 執照編號： 場所 / 醫生名稱： 場所地址： 聯絡人姓名： 聯絡電話： 二 、醫用含放射源設備或射線裝置 （目前總數_____台）：  本表共____頁 1. 儀器 / 設備資料 2. X 線管資料 3. 機房環境情況 啓用日期 最高管電壓 kVp 防護安全檢測 (年/月/ 日) 防護屏蔽位置 序號 總過濾量 3 機構名稱 與 名稱 生產商 、品牌 使用狀況 2 位置/科 球管序號 生產商 、品牌 最高管電流 mA mm Al. 面積 (牆/ 門/ 窗) 與 及型號 最近一次檢 室名稱 S/N 及型號 2 使用材料和厚度 情況 1 查/校準/ 維 equivalent (m ) (mm) 檢測合格日期 修日期 曝光時間範圍sec (年/月/ 日) (年/月/ 日) 1___ 2___ 1. （更新）A ：使用狀況之變更；B ：其他； （設置申請）C ：在原位置上更換X 射線設備或X 線管 （如新設備／X 線管之功率規格不超過原先者，可免提交指引第 2.2 項之檢測合格證 負責人簽署及蓋章 明） ；D ：加建機房／加設X 射線設備 ；E ：改建／變更機房或X 射線設備位置；F ：全新建造場所／設施 。 2. 使用狀況變更時須作出申報，而棄置時，須作出申報並接受查驗。使用狀況應填寫：o.正申請；a.使用中；b.僅存放(儀器可用或後備) ； c.僅存放(儀器待修) ；d.僅存放(儀器報廢但沒有棄置計劃) ；e.轉讓；f.棄置；g.未使用；h.其他。 3. 機房面積是指X 線管所處的房間或指具備應有放射防護條件之房間，不包括更衣室、高壓電流設備或控制台設置的位置。 日期： ／ ／