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　 受付印 　　　　　　　　　　　 　　　　　子の監護に関する処分 　　 □　調停　　 □　養育費請求 家事　　　　　申立書　事件名　　□　養育費増額請求 　　□　審判　　　　　　　　　 □　養育費減額請求 （この欄に未成年者１人につき収入印紙１,２００円分を貼ってください。） 　　　（貼った印紙に押印しないでください。） 収入印紙 円 予納郵便切手 円 　　高　松　家 庭 裁 判 所 　　　　　　　　　　　　御 中 　平成　　　年　　　月　　　日 申立人 （又は法定代理人など） の記名押印 　 印 添付書類 （審理のために必要な場合は，追加書類の提出をお願いすることがあります。） □ 未成年者の戸籍謄本（全部事項証明書） □ 申立人の収入に関する資料（源泉徴収票，給与明細，確定申告書，非課税証明書の各写し等） 　□ 準　口　頭 申 立 人 住　　　所 〒　　　　－ （　　　　　　　　方） フリガナ 氏　　　名 昭和 　　　　年　　　月　　　日生 平成　 （　　　　　　　　　　　歳） 相 手 方 住　　　所 〒　　　　－ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　方） フリガナ 氏　　　名 昭和 　年　　　月　　　日生 平成　　　 （　　　　　　　　　　　歳） 未 成 年 者 住　　所 □　申立人と同居　　　／　　　□　相手方と同居 □　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　） 平成　　　年 月　　日生 （　　　　　　　　　　　歳） フリガナ 氏　　　名 住　　所 □　申立人と同居　　　／　　　□　相手方と同居 □　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　） 平成　　　年 月　　日生 （　　　　　　　　　　　歳） フリガナ 氏　　　名 住　　所 □　申立人と同居　　　／　　　□　相手方と同居 □　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　） 平成　　　年 月　　日生 （　　　　　　　　　　　歳） フリガナ 氏　　　名 住　　所 □　申立人と同居　　　／　　　□　相手方と同居 □　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　） 平成　　　年 月　　日生 （　　　　　　　　　　　歳） フリガナ 氏　　　名 （注）太枠の中だけ記入してください。□の部分は，該当するものにチェックしてください。　 養育費(1/2) ※ 申立ての趣旨は，当てはまる番号を○で囲んでください。　□の部分は，該当するものにチェックしてください。 申　立　て　の　趣　旨 （　□相手方　／　□申立人　）は，（　□申立人　／　□相手方　）に対し，未成年者の養育費として，次のとおり支払うとの（　□調停　／　□審判　）を求めます。　　 ※　　１　１人当たり毎月（　□金　　　　　　　円　／　□相当額　）を支払う。 　　　２　１人当たり毎月金　　　　　　　 円に増額して支払う。　 　　　３　１人当たり毎月金　　　　　　　 円に減額して支払う。 申　　立　　て　　の　　理　　由 同居?別居の時期 　　　　　　　　昭和　　　　　　　　　　　　　　　　　　 昭和 同居を始めた日…　　 　　年 月 日　別居をした日… 　　　　 年 月 日 平成　　　　　　　　　　　　　　　　　　 平成 養育費の取決めについて 　１　当事者間の養育費に関する取決めの有無 　　　　□あり（取り決めた年月日：平成　　年　　月　　日）　　□なし 　２　１で「あり」の場合 　　　取決めの種類 　　　□口頭　 □念書 　□公正証書 　 　　　　　家庭裁判所　　　　　（□支部／□出張所） □調停　 □審判 　□和解　 □判決　→　平成　　　　　 　年(家　　　)第　 　　　　 　号 　　　取決めの内容 　　　　（□相手方／□申立人）は，（□申立人／□相手方）に対し，平成　　年　　月から 　　　　　　　　　まで，未成年者１人当たり毎月　　　　　　円を支払う。 養育費の支払状況 　□　現在，１人当たり１か月　　　　　　円が支払われている（支払っている）。 　□　平成　　年　　月まで１人当たり１か月　　　　　　円が支払われて（支払って）いたがその後（□