西医诊断学-第二十九章.docVIP

第五篇病历与诊断方法 第二十九章病 历 病历是临床医师根据对病人的调查研究，将收集到的资料，即问诊、体格检查、实验室检 菊发生、发展、诊治过程、治疗效果、预后转归及医师思路的重要资料。编写系统而完整的病 万是医师必须掌握的一项基本技能。 完整的病历是临床医师在诊疗工作中的全面记录和总结。它反映了疾病的全过程，是确 乓可靠的素材。同时，完整病历还可体现出医疗质量和学术水平的高低。因此，临床医师必 页努力学习，以极端负责的精神和实事求是的科学态度，进行病历的采集和编写。 一、编写病历的基本要求 (1)病历编写必须态度认真，实事求是地反映病情和诊治经过。 。 (2)病历编写应内容确切，系统完整，条理清楚，重点突出，层次分明，词句精练，标点正 (3)各项、各次记录要注明记录日期，危、急、重病人的病历还应注明记录时间。记录结 (4)病历摘要必须简练，有概括性与系统性，能确切反映病情特点，无重要遗漏或差错， 二、病历的格式和内容 (一)门诊病历 (1)门诊病历记录应简明扼要，重点突出。病历中要注明科别、就诊日期或时间，其内 时完成。 (2)门诊复诊病历重点记录病情变化和治疗效果，以及对初步诊断和处理提出进一步 (3)危、急、重病人就诊时，必须记录就诊日期和时间。除简要病史和重要体征外，应记 诊断。 (二)住院病历 -- 住院