平成24年度教育相谈会申込书.doc

（申込年月日）平成29年　　　月　　　日 仙台市教育委員会教育長　あて 申込者氏名　　　　　　　　　　　　　　 平成29年度教育相談会への参加を，下記に記入の上，申し込みます。 （ふ り が な） お子さんの氏名 男 女 （ふ り が な） 保護者の氏名 生年月日 平成　　　年　　　　月　　　　日 続　　柄 　　　－　　　　（例：父－子） 住所 〒（　　　　）－（　　　　　） 　　 　区 家族構成 本人を含めた 同居家族（　　　）人 父?母?兄?姉?弟?妹 祖父　祖母　その他（　　） 小学校区 （　　　　　　　　）小学校　※ 不明な場合は未記入 自宅電話番号 　　　　－ 携帯電話番号（所有者） 　　　－　　　　－　　　　（　　） 現在通っている幼稚園，保育所等 （　一般保育　　障害児保育　） これまで相談に行ったところや，医療機関等 仙台市発達相談支援センター（北部?南部） 最近行ったのは，平成　 　年　　月頃 次回行かれるのは平成　 　年　　月頃 病院?治療施設名（　　　　　　　　 　 　） 最近行ったのは，平成　 　年　　月頃 次回行かれるのは平成　 　年　　月頃 その他（　　　　　 　　　　　　　　　 　） 最近行ったのは，平成　 　年　　月頃 次回行かれるのは平成　 　年　　月頃 診断名（　　　　　　　　　　　　　　　　）診断機関：（　　　　　　　　　　　　　　 ） 服薬（　有　　無　）　薬の名称（　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 福祉の手帳の所持 身体障害者手帳（　　　種　　　級） 療育手帳　（　A　　B　） ?　　申請中 ?　　申請中 ?　　なし ?　　なし 学びの場の希望 通常の学級 特別支援学級（　難聴　弱視　知的　自閉症?情緒　肢体不自由　病虚弱　） 特別支援学校（　聴覚　視覚　知的　肢体不自由　病弱　） その他 入学希望学校 　　　　　　　　　立　　　　　　　　　　　　　学校 相談したいこと 子育てで大切にしていること， 育てたい力 等 お電話のつながりやすい時間帯と電話 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（固定?携帯） お申し込みを受けて，教育委員会から事前にお子さんの様子をうかがったり，相談日時をご予約したりするためお電話をいたしますので，お電話のつながりやすい時間帯をお書きください。 ９：３０～１７：００の時間帯の中で指定してください。 固定電話か，携帯電話かどちらにさしあげてよいか，丸で囲んでください。 現在の様子（平成29年　　月　現在）　　　※ あてはまる数字を〇で囲んでください（複数回答可） ことば ① 話はほとんど理解できない　　② 話されていることをほぼ理解可　　③ 言葉の指示で行動可 ④ 発声のみ　　　　　　　⑤ 要求等を単語で言える　　⑥ 要求等を二～三語文で言える ⑦ 簡単な会話ができる　　⑧ 自由に会話ができる　　　⑨ 発音が不明瞭 文字 ① 興味がない　　　　　　② 文字に興味を示す　　　　　 ③ 自分の名前が読める ④ 平仮名五十音が読める　⑤ 名前程度の文字が書ける 　　⑥ 平仮名五十音が書ける 絵 ① なぐり描きをする　　　② ○を描く　　 ③ 顔らしいものを描く　　 ④ 人物を描く（頭　?　胴　?　手足）　　⑤ 描きたいものを分かるように描く 数 数に興味がない　 　② ３までの物が数えられる　　　 ③ 10までの物が数えられる ④ 10までの数の大小が分かる　⑤ （　　　）までの数唱ができる　⑥ 数字の読み書きができる ⑦ １けたの足し算ができる　 　⑧ 引き算ができる トイレ ① 全面介助が必要　　　 ② 時間を決めて行く　　 ③ 尿意，便意は伝える（介助が必要） ④ 排便の後始末のみ介助　　⑤ 完全に一人でできる 食事 ① 全面介助が必要　　　　　　　　② 一部介助が必要　　　 ③ 手づかみで食べる ④ スプーン?フォークで食べる　　⑤ はしを使って食べる 　 着替え ① 全面介助が必要　　　　　② 一部介助が必要　 ③ どうにか一人でできる　　④ 完全に一人でできる　　　　　　　　　　　　　　　 ボタンはめ（　できる　できない　） 前後の区別（　できる　できない　）　　　 表裏の区別（　できる　できない　） 人との かかわり ① ほとんど人とかかわらない 　② 特定の大人とならかかわる　 ③ 何人かの子どもとかかわる ④ 誰とでもどうにかかかわる 　⑤ 自分から誰とでもかかわる 集団への かかわり ① 集団に入らない　　② 親からなかなか離れない　　③ 支援があれば小さな集団に参加できる ④ 支援があれば集団に入れる　　　⑤ 自分から集団に