产后出血讲课用.pptVIP

产后出血的救治 北京大学第一医院 章小维 提高能力 出血量的估计（传统的产后出血定义低估了失血量） 早期识别 有效的干预措施 人员的培训和整体水平 出血量的估计方法 尚无正确有效的估计出血量的方法 目测法 称重法 面积法 休克指数 血色素 早期识别 充分认识出血量估计的不准确性 临床观察的重要性（脉搏、血压、自觉症状） 休克指数的应用 实验室数据（急性出血1小时内血液常呈浓缩状态，血常规不能反映其真实出血情况） 临床观察的重要性 脉搏增快出现较早 血压下降出现晚 休克指数 末梢循坏 尿量 产妇自觉症状 如何依靠临床症状判断出血量 出血20%（1000ml）：血压不降，心跳加快。 出血30%（1500ml）：血压开始下降，开始出现休克症状。 出血40%（2000ml）：血压下降，出现重度休克症状。 血压低是判断休克的一个重要指标，但不是唯一指标，只看血压而忽视其他症状会酿成严重 后果。 根据休克指数预测出血量 休克指数=脉率/收缩压 　正常　0.5以下 休克指数=1 失血量20%~30% 约1000~1200ml 休克指数1 失血量30%~50% 约1800~2000ml 　产科医生牢记！！ 预防为先、预测在前、注意个体化 失血量往往是低估的 出现低血压，已经是失血晚期表现。 综合判断、随时评估 诊断要早，处理要提前一步。 有效的干预措施 寻找原因 及时止血 补充血容量 产后出血的原因（TTTT） 子宫收缩乏力（Tone）(70%~90%) 损伤（Trauma）20% 组织残留（Tissue）10% 凝血异常（Thrombin）1% 止血措施 按摩子宫，排出血块 双手压迫子宫 压迫腹主动脉 给予宫缩剂(缩宫素、麦角新碱、米索、卡贝缩宫素、欣母沛) 止血方法——双手压迫子宫 止血方法——压迫腹主动脉 压迫腹主动脉 优点 简单易行 可用于转运途中 注意点 握拳的姿势、选择位置、力度 其他止血措施 止血剂 子宫内压迫或填塞 介入栓塞 开腹：血管结扎、子宫捆绑、子宫切除 子宫动脉上行支 缝扎子宫动脉上行支 缝扎子宫动脉上行支 子宫捆绑术示意图 子宫捆绑术示意图 纱布宫腔填塞——不常规推荐 填塞不能确定控制出血 增加感染的危险 增加损伤的危险 产后出血处理流程图 按摩子宫 请求帮助 给予缩宫素（1000ml乳酸林格氏中加缩宫素20U，静脉点滴） 确保胎盘没有残留 导尿排空膀胱 输液维持血压 产后出血紧急处理步骤 立即采取止血措施 召集应急人员 开放静脉、配血、实验室检查 记录估计出血量 紧急处理三步骤 第一步：立即按摩子宫，刺激子宫收缩，减少出血量。 第二步：寻求帮助，一个人单独处理产后出血病人是不可能的。 第三步：开放静脉，静脉给予缩宫素20单位（1000ml液体中点滴），确保子宫良好收缩。 需要记住 出血超过500ml时，要立即采取这些步骤： 判别子宫是否收缩乏力、胎盘有无残留、产道有无裂伤 立即开放两条大的静脉通道 快速补充晶体液、联系血库配血备血。 启动急救机制 密切观察正在失血的产妇，预防发生严重产后出血。 针对子宫收缩乏力进一步处理 观察：每15分钟检查一次，确保子宫处于良好的收缩状态 可重复使用宫缩剂（催产素最大剂量一般不超过60u，即1000ml液体中加20u，不超过3000ml） 血常规、凝血功能检查 出血不止要及时采取其他措施。 如何处理失血性休克 早期诊断很重要（临床判断失误的原因是过分依赖化验和检查，忽视临床症状和体征） 补充血容量原则：要达到两个“100”，两个“30”，即收缩压100mmHg，心率100次/分；尿量30ml/小时，红细胞压积30%。 何种状态下应该输血？ 出血量超过1000ml 红细胞比积 30% 血红蛋白8g 注意点：是否输血，不仅取决于红细胞比积，还要根据有无进一步失血的可能性；红细胞比积维持在30%以上是理想状态，但测得的红细胞比积滞后于患者的实际情况，最初的水平不能反映失血量。 　　输血时机 越及时，越好，最好在失血后的第1~2小时补足失血量的50%。因为血容量补充越早，需要的血量越少。 最好是全血，如果没有全血，可用浓缩红细胞。 在血未来之前，先补充液体，输液量应为失血量的2~3倍，尽快输入。可于失血后1~2小时内输入1000~2000ml，然后慢慢减速。 输血和输液的量 失血量在2000ml以上时应补充70%的血和2000ml的液体（乳酸林格氏液、生理盐水、或5%葡萄糖）。失血在3000 ml以上，应补充80%的血和2000ml的液体。 库存血和新鲜血的比例为3：1，每输血800ml应给10%葡萄糖酸钙10ml。 晶体液输入1小时后，仅有20%留在血循环内，