第三者行为灾害届（业务灾害通勤灾害交通事故.doc

（届その1） 署　長 次　長 課　長 調査官 給　付 係　長 係 労働者災害補償保険法施行規則第22条の規定によりお届けします。 保険給付請求権者　　　住　　所 　　　　　　　労働基準監督署長　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 郵便番号（　　　―　　　） フリ　　ガナ 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　 電　　話（　　　　　　　　　　　　　　　　　　） １　第一当事者（被災者） 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　（男?女） 生年月日　　　　　　　年　　月　　日（　　歳） 住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 職　種　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 3　災害発生 日　時　平成　　年　　月　　日　　　　　　　　 　午前?午後　　　時　　　分頃　　　　　 場　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 4　第二当事者（相手方） 氏　名　　　　　　　　　　　　　　（　　歳）　 住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第二当事者（相手方）が業務中であった場合 所属事業場名称　　　　　　　　　　　　　　　　 所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者（役職）　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　 2　第一当事者（被災者）の所属事業場 府県 所掌 管轄 基　幹　番　号 枝番号 名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 郵便番号　　　―　　　電話　　　　　　　　　　　 代表者（役職）　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　 担当者（所属部課名）　　　　　　　　　　　　　　 　　　（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　 5　災害調査を行った警察署又は派出所の名称 　　　　　　　　警察署　　　　　　　係（派出所） 6　災害発生の事実の現認者( 5の災害調査を行った警察署又 　　は派出所がない場合に記入してください。） 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (届その2) 7 　事故現場の状況 　　　晴 ? 曇 ? 小雨 ? 雨 ? 小雪 ? 雪 ? 暴風雨 ? 霧 ? 濃霧 　　　良い　?　悪い（障害物　　　　　　　　　　　　　　　　　があった。） 道路の状況（あなた（被災者）が運転者であった場合に記入してください。） 道路の幅（　　　）m、舗装 ? 非舗装、 坂（ 上り ? 下り ? 緩 ? 急 ） でこぼこ ? 砂利道 ? 道路欠損 ? 工事中 ? 凍結 ? その他（　　　　　　　　　　　） (あなた（被災者）が歩行者であった場合に記入してください。） 歩車道の区別（ ある ? ない ）道路、車の交通頻繁な道路、住宅地?商店街の道路 歩行者用道路（車の通行　許 ? 否 ）、その他の道路（　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　　　速度制限（　　　km/ｈ）? 追越禁止 ? 一方通行 ? 歩行者横断禁止（ 有 ? 無 ） 一時停止（ 有 ? 無 ）? 停止線（ 有 ? 無 ） 　　　無 ? 有（　　　色で交差点に入った） 信号機時間外（ 黄点滅 ? 赤点滅 ） 横断歩道上の信号機（ 有 ? 無 ） 　　　多い ? 少ない ? 中位 8 　事故当時の行為、心身の状況及び車両の状況 心身の状況　　　正常 ? いねむり ? 疲労 ? わき見 ? 病気 (　　　　　　　) ? 飲酒 あなたの行為（あなた（被災者）が運転者であった場合に記入してください。） 交差点における運行状況　信号機の場合（　　　　）色で交差点に入った。 直前に警笛を………鳴らした ? 鳴らさない、相手を発見したのは（　　　　）ｍ手前 ブレーキを……かけた（スリップ　　　　m） ? かけない、方向指示灯……した ? しない 一時停止線での進行状況（一時