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申报社保定点药店申请书 ******社会保险事业管理局：　　 某药房连锁有限公司*****第五分公司位于*****街，在职员工3名，主要经营：生化药品、中成药、生化药制剂、抗生素制剂、生物制品、保健食品等中西用药2000多种。根据本药房所处位置，为了城镇职工基本医疗保险参保人员就医后购药和就近购药方便，为了城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药店，为此提出申请报告，望锡林浩特市社保局能够把此店批准为职工基本医疗保险定点服务的零售药店。如我药店被定为定点零售药店，严格按照《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》的有关要求认真做好各项工作，遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法律、法规，健全和完善药品质量保证制度，确保供药安全、有效和服务质量，严格执行国家规定和药品价格政策，能够及时供应基本医疗保险用药，并做好各项服务工作。 ******** 第五分公司2016年01月07日附件一*******城镇基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位********第五分公司申请时间2016-1-7****社会保险事业管理局统一印制填 写 说 明一、本表用钢笔或水笔填写，要求字迹工整，内容详细真实。二、零售药店向当地社会保险经办机构提交本申请书时，附以下材料：1、药品经营企业许可证复印件；2、企业营业执照的副本复印；3、、《药品经营质量管理规范（GSP）认证证书》复印件；4、药品目录及价格清单；5、药师以上药学技术人员的职称证明材料（包括执业药师资格证及注册证明材料）复印件；6、一年内未因违规行为被有关部门处罚的证明材料；7、签订的劳动合同及缴纳社会保险的证明材料。8、以上复印材料均需加盖公章。药店名称 *******第五分公司场所面积120平米法定代表人或负责人姓名及电话****彬15******82医保联络人姓名及电话****朋15********1机构类型连锁分公司上级主管部门或总机构********药房连锁有限公司证件编号GSP认证证书药品经营许可证*CB******4营业执照9********B**M单位地址********街电子信箱7*******@单位开户银行及帐号中国农业银行股份有限公司*******分处理0**************9*3从业药师工作人员基本情况姓名是否从（执）业药师职称（或职务）工作时间专职或兼职**蝶----2016.8企业负责人兼收货员**琰----2016.3质量负责人兼验收员**华----2016.3养护员兼营业员申请内容法定代表人签字 （申请单位印章） 年 月 日评估意见 （印 章） 年 月 日