病例049： 咽痛和颈部淋巴结肿大 - medicine-on-linecom [ 网上医学].pdfVIP

咽痛和颈部淋巴结肿大: 1/3 病例 049 ： 咽痛和颈部淋巴结肿大 作者： 杨鼎基 内外科医学学士 张志伟 医学博士， 加拿大皇家内科学院院士 附属单位： 香港中文大学 翻译： 闫婕 北京大学医学部 o 21 岁学生主因发热（口温 38.7 C）就诊，已服用退热药 5 日，未见好转。近日来，疲倦加重， 食欲减退。追问病史，起病时咽喉疼痛，吞咽时加剧。其与父母同住，父母未患病。 体格检查发现，咽喉严重充血，扁桃体肿大并有渗出。双侧颈部可触及多个肿大淋巴结；直径 约 1cm，轻微触痛。双肺清；心音正常；右肋弓下 2cm 可触及肝缘；脾尖亦可触及。 1．鉴别诊断？ ο 该病人患渗出性咽炎，病原可为细菌或病毒：A 族β溶血性链球菌、白喉、淋球菌和 Epstein-Barr 病毒（EBV）。 ο 全身症状与 EBV、CMV（巨细胞病毒）、急性 HIV、人类疱疹病毒 6、弓形虫、腺病毒、副 粘病毒和肝炎（A、B、C）感染。但是，除 EBV外，其他感染渗出性咽炎并非常见症状。 该病人年纪轻也与 EBV 咽炎相符（传染性单核细胞增多症）。 ο 淋巴结病、肝肿大、脾肿大也提示白血病、淋巴瘤和 Hodgkin’s 病的可能性。 2．什么是传染性单核细胞增多症？ 传染性单核细胞增多症是发热（可高至 40 oC）、咽炎和淋巴结病为特征的临床综合征。其他 表现还有全身乏力、头痛、异型淋巴细胞、嗜异凝集抗体、一过性轻度肝功能异常和脾肿 大。较少见的症状是脑膜炎、脑炎和血小板减少。病原是 EBV，一种疱疹病毒。 EBV 是普遍存在的最常见的人类病毒之一。到 40 岁的成年人 95%都感染过该病毒。许多儿 童在幼年已感染。早期感染往往是无症状的，与其他疾病不易鉴别。虽然感染后获得终身 免疫，但是感染个体不能清除 EBV——病毒在体内呈休眠状态，可在唾液中再次出现而不伴 有症状。随后的原发感染亦可无症状，但 35-50%的青少年和青年将发展为传染性单核细胞 增多症。通过与急性感染个体唾液直接接触而实现人-人传播： 通过接吻——传染性单核细胞增多症也被称为“接吻病”。 共用餐具进餐。 吸入由咳嗽或喷嚏产生的带菌飞沫。 从潜伏期到显性疾病需 3-4 个月。完全自愈需 1-2 个月；该疾病很少持续长达 4 个月。如 果超过 4 个月，称为慢性 EBV 感染。但是，实验室证据极少支持慢性 EBV 感染。若症状持 续 6 个月以上，应寻找其他病因。 3．诊断该疾病需哪些实验室证据？ 该病人渗出性咽炎，虽然细菌性咽炎（如：溶血性链球菌咽炎）需排除，传染性单核细胞 咽痛和颈部淋巴结肿大: 2/3 增多症是最可能的诊断。如果没有咽炎，列出的鉴别诊断须考虑。建立诊断需以下实验室 证据： ο 咽部分泌物培养确定是否细菌性感染。快速抗原试验可在几分钟得到结果，对链球菌咽 炎有价值。 ο 全血细胞计数：传染性单核细胞增多症典型的血象是最初粒细胞减少，随后淋巴细胞性 9/L，淋巴细胞占 60-90%，10%以上的淋巴细胞 白细胞增多，白细胞计数在 12–25 X 10 异型性，较正常淋巴细胞大。白细胞计数通常 3-4 周恢复正常。 ο 嗜异凝集试验：嗜异抗体是一种人抗体，可凝集动物红细胞。在传染性单核细胞增多症， 嗜异抗体在病初 1 个月滴度增加。滴度随后下降，但在 3 个月时可测到。绵羊红细胞用 于 Paul-Brunnell，马红细胞用于 Monospot 试验。假阳性率低。因此，典型的临床症状 加上嗜异抗体阳性即可诊断该疾病。假阴性结果达 15%，主要发生在幼儿。 ο 血清学试验：当临床症状典型，但重复测试嗜异性抗体结果均为阴性，需以血清学实验 测定病毒标记物，以鉴别传染性单核细胞增多症和其他类似疾病（参见之前鉴别诊断列 表）。最佳测试组合包括针对病毒壳抗原的