别记様式第2号（第8条関系）.docVIP

別記様式第２号（第10条関係） その１ 受　理 年月日 許　可 　年月日 　受　理 　番　号 　許　可 　番　号 許　　可　　申　　請　　書 　　　風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第５条第１項の規定により許可 　　 を申請します。 　　　　　 　　北海道公安委員会　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者の氏名又は名称及び住所 （ふりがな） 〒（　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　）　　　　局　　　番 （ふりがな） 〒（　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　）　　　　局　　　番 法第２条第１項第　　号の営業 （ふりがな） 〒（　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　）　　　　局　　　番 （ふりがな） 代表者 許可番号 　　年　　月　　日 現に許可等を受けて 許可年月日 　　　年　　月　　日 許可番号 営業所の名称 その２（Ａ）　（法第２条第１項第１号から第６号までの営業） 営業所の構造及び設備の概要 　　　　　　　　　　室 営業所の床面積 　　　　　　　　　　ｍ２ 　　　　　　　　 客室の総床面積 　　　　　ｍ２（うち　　　　　ｍ２） 各客室の床面積 　うちダンスの 　用に供する部 　分の床面積 　　　　ｍ２（うち　　　　　ｍ２） 　　　　ｍ２（うち　　　　　ｍ２） 　　　　ｍ２（うち　　　　　ｍ２） 　　　　ｍ２（うち　　　　　ｍ２） 照　明　設　備 ※　　 ※　　 ※　　 　　　有　　　　　無 ※　受理警察署長 ※　条　件 　　年　 月　 日 　　年　 月　 日 　　年　 月　 日 その２（B）　（法第２条第１項第７号の営業） 営業所の構造及び設備の概要 　　　　　　　　　　室 営業所の床面積 　　　　　　　　　　ｍ２ 客室の総 　　ｍ２ 各客室の 　ｍ２ 　　　　ｍ２ 　ｍ２ 　ｍ２ 照　明　設　備 まあじゃん台の台数 普通台 半自動台 全自動台 計 　　　　　　　　台 　　　　　　　　台 　　　　　　　　台 　　　　　　　　台 法第四条第四項に規定する営業に係る遊技機 区分 アレンジボール遊技機 計 型式 数 型式 型式 型式 型式 型式 型式 台数 台 台 台 台 台 台 ※　　 ※　　 ※　　 　　有　　　　　無 ※　受理警察署長 ※　条　件 　　年　 月　 日 　　年　 月　 日 　　年　 月　 日 その２（C）　（法第２条第１項第８号の営業） 営　業　所　の　構　造　及　び　設　備　の　概　要 室 営業所の床面積 ｍ２ 客室の総 ｍ２ 各客室の 　ｍ２ 　　　　ｍ２ 　ｍ２ 　ｍ２ 照　明　設　備 法第二条第一項第八号の 区　　　　　　分 計 台 台 台 台 台 台 フリッパーゲーム機 台 台 台 台 台 台 台 台 台 計 台 台 台 ※　　 ※　　 ※　　 　　有　　　　　無 ※　受理警察署長 ※　条　件 　　年　 月 　日 　　年　 月 　日 　　年　 月 　日 その３（法第４条第４項に規定する営業に係る遊技機の明細書） 遊技機の種類 　　　　台 　　　　台 　　　　台 　　　　台 　　　 　　　　台 　　　　台 　　　　台 　　　　台 　　　　台 備考 １　※印欄には、記載しないこと。 ２　申請者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。 ３ 「滅失により廃止した風俗営業」欄は、法第４条第３項の事由により滅失したために廃止した風俗営業に係る事項を記載すること。  ４「現に許可等を受けて営む風俗