轮椅（一般型）躺式轮椅特制轮椅评估报告.PDFVIP

□輪椅（一般型）/ □躺式輪椅 / □特製輪椅評估報告 一、基本資料 1.姓名： 2.性別：□男 □女 3.身分證字號： 4.生日： 年 月 日 5.聯絡方式(地址或電話)： 6.障礙類別 □視覺障礙 □聽覺機能障礙 □平衡機能障礙 □聲音或語言機能障礙 □肢體障礙：□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢 □智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人 □癡呆症(失智症) □自閉症 □慢性精神病患者 □多重障礙者 □頑性（難治型）癲癇症 □經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙 □其他經中央主管機關認定之身心障礙類別： □染色體異常 □先天代謝異常 □其他先天缺陷 7.障礙級別：□無手冊 □輕度 □中度 □重度 □極重度 二、身體功能檢查： 1.與輔具使用之相關診斷(至多三項)： a.肌肉骨骼系統常見疾病：□足部變形 □骨折 □關節炎 □截肢 □肌肉病變 □其他 b.神經系統常見疾病：□中風 □脊髓損傷 □腦性麻痺或發展遲緩 □小兒麻痺 □其他 c.呼吸系統常見疾病：□慢性阻塞性疾病 □氣喘 □肺結核 □其他 d.心血管系統常見疾病：□心臟病 □高血壓 □糖尿病□周邊血管疾病 □其他 e.其他 2.身體狀況: a.身體各部位姿態 骨盆 □正常 □向前傾／後傾 □向右／左傾斜 脊柱 □正常 □脊柱側彎 □脊柱前彎 □脊柱後彎 肩部 □正常 □後縮 □前突 髖部 □正常 □內收 □外展 □其他 膝部 □正常 □彎曲 □伸直 踝部 □正常 □彎曲 □伸直 b.坐姿平衡 □良好 □雙手扶持尚可維持平衡 □雙手扶持難以維持平衡 c.感覺 □正常 □表達困難 □異常 部位： 1 d.壓瘡部位：壓瘡部位：□無 □一年內曾發生 □現有 部位 ______ 大小：____公分 × ____公分 分級：□I (皮膚完整沒有破損，有持續不退的紅斑印) □II (皮膚有水泡或紅疹且傷到真皮層) □III(皮膚層全部受傷並深到皮下組織或脂肪) □IV (深及肌膜、肌肉，甚至深及骨頭) e.人體測量 身高： 公分 體重： Kg 坐姿尺寸測量： 臀寬： 公分，臀至膝窩長： 公分，膝窩高： 公分 （若有兩側不等長時請分別記錄） 肩寬： 公分，肩高： 公分，座面至頭頂： 公分 腋窩高： 公分，上臂長： 公分，前臂長： 公分 三、輪椅配置選項 1.輪椅尺寸量測 成長空間 □需預留 約 cm 成長空間 □需預留 cm 約 cm cm cm