救灾食品补助福利申请表格.pdf

DATE STAMP UNITED STATES DEPARTMENT OF AGRICULTURE FOOD AND NUTRITION SERVICE 救灾食品补助福利申请表格 Application for Disaster Food Benefits （依据联邦条例法典(CFR) 280 第7 条） CLIENT IDENTIFICATION 方法说明：请您尽量如实填写此表格。对于我们要求您家提供的任何情况资料，如果您知道但却拒绝提供，则您的家庭无 资格领取食品补助福利。您可以请某人作您的授权代表为您家申请紧急帮助，以便您享受食品补助福利。为了申请福利， 您的家庭必须亲自参加一次面谈。届时，您需要提供身份证件，用以证明您的户主身份以及作为您的授权代表之人士的身 份。我们要求提供带有相片的身份证件（若有的话）。可能会请您出示证明文件，用以证实于灾害发生时您的家庭成员确 实在灾区居住或工作。您可能需要对尚有疑问的开支加以证实。请使用黑色笔工整填写。切勿填写阴影字段。 户主（其姓名列在救灾食品补助福利账户中的成人） VERIFIED 您是否愿意请其他人而非您的家庭成员为您家申请食品补助福利？ （授权代表） 授权代表之姓名（若有请填写） VERIFIED 是 否 您家固定住址的街道名称及门牌号码 城市 州 邮政编码 VERIFIED 临时地址 / 邮寄地址 城市 州 邮政编码 临时地址 VERIFIED 邮寄地址 固定的电话号码（请包括地区号码） 临时电话号码（请包括地区号码） ( ) ( ) 其它的联系电话号码（请包括地区号码） ( ) 联系电话号码的类别 ： 工作电话 手机 留言电话 A 部分 - 家庭状况 是 否 1. 于灾害发生时，您的家庭成员是否在灾区居住或工作？ 若是如此，请回答下列问题 ： 这次灾害是否使您的住宅或自雇业物业遭到损坏或毁坏？ 您家是否因灾害而出现额外费用开支？ 在进行灾后清理期间，您家是否将购买食品？ 这次灾害是否使您家的收入受到延迟、减少或停止？ 您家是否有任何现金或者在支票或储蓄账户中存有款项，但银行因这次灾害而关闭，所以您无法支取款项？ 您是否有家人受雇于DSHS 社区服务部或家庭与社区服务？ 2. 您目前是否领取食品券福利或基本食品补助福利？ 是 否 若是如此，请填写州名 ： 县名 ： 若是如此，您的电子福利金转账(EBT)卡是否毁于这次灾害？ 是 否 若是如此，请问您因这次灾害而失去的食品或食品福利金价值多少美元 ：$ 损失类别 ： EBT 卡 EBT 福利金 利用营养补助计划(SNAP)福利金、食品券福利金或基本食品补助金