前交叉韧带重建技术进展.pdfVIP

国际骨科学杂志 2008年5月 第29卷 第3期 Int J Orthop．May 25，20 ， !： !! ： · 173 · 前交叉韧带重建技术进展 韩晓鹏 纪斌平 摘要 前交叉韧带(ACI )损伤重建技术是影响疗效的最重要因素。骨隧道定位，尤其是股骨侧隧道 定位(解剖位点、定位方式和髁间窝成形)仍存在争议。ACL双束重建术因重建了双束的正常解剖结构， 理论上可更好地恢复膝关节稳定性，尤其是旋转稳定性，故日益受到重视，但有关临床结果的报道不一， 远期疗效有待进一步研究。移植物的初始张力尚无标准。固定方式的改进是近年重要的技术进展，可靠 的固定有助于早期康复锻炼，但固定术后的骨隧道扩大值得关注，长期影响和预防措施尚需进一步研究。 关键词 前交叉韧带；重建；手术治疗 对前交叉韧带(ACL)生物力学和功能了解的不断深 口进行股骨隧道定位，以取得更准确的解剖位点。胫骨 入，以及关节镜微创技术的应用，使得关节镜下ACI 重 隧道的位置不仅是股骨止点定位的基础，且其不良定位 建术成为治疗ACL损伤的标准术式。目前该领域在多 可导致移植物与髁问窝撞击，这主要是矢状位偏前所致。 方面尚存在争议。本文就ACI 重建术技术方面的进展 移植物在膝关节完全伸直之前撞击髁间窝顶，可能引起 作一综述。 膝关节伸直受限、前向松弛，移植物磨损，膝关节积液和 1 骨隧道定位与髁间窝成形 前膝痛。目前倾向于术中在正常ACI 胫骨止点中心或 正确的胫骨、股骨隧道位置是ACI 重建术成功的关 偏后的位置定位。其他的定位参考标志包括胫骨髁间棘 键l_1]，高强度移植物、更可靠的固定方式或康复训练均无 斜面、外侧半月板前角、后交叉韧带或胫骨平台后缘等 法挽回错误的隧道定位引起的后果。许多学者认为， 位置 。 ACI 重建术失败或二次手术的主要原因是不恰当的手术 作为容纳移植韧带的区域，髁间窝在ACL重建术中 技术，其中以骨隧道位置的原因居多 。通常认为ACL 有重要解剖意义。髁间窝狭窄不仅是ACL损伤的原因 重建术的核心在于恢复等距特性，即等长重建，即在膝关 之一，也可造成术后移植物撞击髁间窝而致手术失败。 节伸屈范围内使胫骨、股骨止点之问距离保持等长。解 有效的髁间窝成形理论上可防止这种现象发生。Farrow 剖学研究表明，因ACL功能的复杂性，真正的等距是不 等 ” 研究髁间窝的解剖形态并描述髁问窝外侧壁的骨 存在的。它需要恢复膝关节不受限制的正常活动范围，且 嵴，ACL股骨止点恰位于该骨嵴和髁间窝后外侧缘之问， 始终维持关节的稳定和表面正常负荷。相比而言，股骨 由于该骨嵴的存在和阻挡，可能使经验不足的医生在股 隧道位置对等距性的影响更大 一。股骨等距点的确定， 骨隧道定位时出错。髁间窝后外侧缘多数较明显，可准 有多种定位方法 ]。Zavras等l4 的离体标本实验提示， 确探及，但少数(8．5 )不很明确，对这些膝关节放置股骨 股骨等距点应位于股骨韧带附着区后上部。徐卿荣等 隧道导向器时可能难以准确定位，而髁间窝成形术则可消 则认为，股骨韧带附着区后部和下部是理想的等距位点， 除误导因素，有助于准确定位。然而，实际应用中并非所有 而并非附着区中心。王健全等 分别对标本的ACL前 患者都需要行髁间窝成形，因其可能引起不必要的出血并 内侧束和后外侧束的股骨止点进行解剖学研究，发现前 使移植物失去解剖止点，这与术者经验和习惯也有一定关 内侧束股骨止点近前角接近过顶(over-the-top)位置，具 系。髁间窝成形术指征和作用还有待进一步研究。 有较好的等长特性。近年来ACL解剖重建概念的兴起， 2 Ac1 双束重建术 使ACL等长重建受到挑战。Musahl等 用离体膝关节 尽管关节镜下ACL重建术已取得良好疗效，但与人 标本的四股胭绳肌肌腱模拟ACL重建，股骨侧分别采用 们的预期仍有差距。ACL重建