第十章 肛管直肠瘘.ppt

肛 门 直 肠 疾 病 第十章 肛管直肠瘘 河南中医学院第一临床医学院 外科学科 吴存亮 【鉴别诊断】 一、肛门部化脓性汗腺炎 病变在肛门皮肤和皮下层，可见汗腺、毛囊有化脓性炎症，皮肤呈暗褐色大面积慢性炎症，切开排脓可加速治愈，如有窦道常常极浅。 二、会阴尿道瘘 瘘在尿道球部与皮肤相通，排尿时有尿液从外口流出。 * * 肛门直肠瘘简称肛瘘，是指直肠、肛管与周围皮肤相通的瘘管。祖国医学称为“痔瘘”，俗称“屁瘘”或“偷粪老鼠”。 由原发性内口，瘘管和继发性外口三部分组成，内口为原发性，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内。外口是继发的，在肛管周围皮肤上，常不止一个。 【病因】 一、祖国医学观点 祖国医学认为肛瘘是肛门直肠周围脓肿溃破后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅，或因肺、脾两虚所致。故宋《太平圣惠方》说，“失痔瘘者，由诸痔毒气，结聚肛边……穿穴之后，疮口不合，时有脓血，肠头肿痛，经久不差，故名痔瘘也。” 1.外感风、热、燥、火、温邪 2.痔疮久治不愈，变生为瘘 3.湿热内生 4.局部气滞血淤 二、现代医学观点 血行感染 肛瘘 会阴部手术 溃疡性大肠炎 克罗恩病 直肠癌 直肠肛门损伤 肛门裂 结核 肛门周围脓肿 其他：如淋巴肉芽肿，尾骶骨骨髓炎，直肠、乙状结肠憩室炎等也可引起肛门直肠脓肿及瘘。 二、现代医学观点 肛门直肠周围脓肿自然溃破或切开后长期不愈合，形成肛瘘的原因有： ①原发内口继续感染 ②长期慢性炎症以及反复感染 ③肛门直肠周围支持组织，特别是括约肌的收缩可致管道排脓不畅，使感染沿括约肌间隙蔓延。 【分类】 一、按临床分类 1．低位单纯性肛瘘 2 ．低位复杂性肛瘘 3 ．高位单纯性肛瘘 4 ．高位复杂性肛瘘 二、按内外口分类 1.外瘘：只有外口无内口(外盲瘘) 2.内瘘；只有内口无外口(内盲瘘) 3.全瘘：有内口，有外口，相互穿通 三、按瘘管的形状分类 1.直瘘：管道较直，内外口相对，形成一根直线 2.弯曲瘘： 瘘管行径弯曲，内外口不相对。 3.后马蹄形肛瘘： 瘘管行径弯曲，呈蹄铁状，在肛门后方，内口在后正中隐窝处。 4.前马蹄形肛瘘： 瘘管行径弯曲，呈蹄铁状，在肛门前方，较后蹄铁形肛瘘少见。 5.环形瘘：环绕肛管或直肠的瘘管，手术较困难、复杂。 四、按瘘管与内、外括约肌关系分类 1.皮下瘘，在肛门皮下，较浅，位置较低。 2.粘膜下瘘，在直肠粘膜下较浅，位置较高。 3.外括约肌浅层与皮下层之间的瘘管。 4.外括约肌浅层与深层之间的瘘管。 5.外括约肌深层与肛提肌之间的瘘管(通过肛直环上方)。 五、按病理分类 1.化脓性肛瘘， 管瘘多为急性感染(大肠杆菌感染多见)，局部红肿热痛明显，脓液多黄稠，临床多见。 2 结核性肛瘘，瘘管多为慢性化脓性炎症。局部红、肿、热、痛不明显，脓液多稀薄，或有干酪样流出物。临床较少见，约占肛瘘病人的10%～15%。 1975年全国肛肠协作组河北衡水会议肛瘘诊断标准进行了分类。 一、按病源分 化脓性肛瘘和结核性肛瘘 二、按病变程度分 低位 低位 单纯性肛瘘 复杂性肛瘘 高位 高位 前位 马蹄形 后位 前后位 【症状】 一、流脓 肛瘘初期，脓多稠粘，或混有血液，久则脓液稀薄。 二、肿块 肛瘘处突然肿痛，多为感染发炎，或脓液引流不畅，但也预示病势扩散，或有新病灶发生。肿痛范围局限者轻，肿痛范围蔓延扩散者重。 三、瘙痒 脓液浸淫肛门，由于肛门皮肤长期感受湿热毒邪，以致引起瘙痒，并可伴发肛门周围湿疹。若湿疹又感受毒邪，则病情加重。 四、全身症状、辨证及分型 ⑴ 湿热型： 证见肛门局部色红肿胀，发热疼痛，脓见黄稠。全身伴发热、恶寒、口渴、舌苔黄腻，脉象数或滑数。偏湿者，伴有胸闷、渴不多饮、脉滑数，苔白腻等。 ⑶肝肾阴虚型： 证见局部漫肿平塌，溃流稀薄脓液，不热不痛，或微热隐痛，肉芽不鲜，伴面色潮红；低热盗汗，舌质红或绛，苔少或光剥，脉象多细数。 五、辩虚实 1．实证(化脓性肛瘘)：一般局部可扪得条索状物，外口呈凸型，脓水较稠厚，或伴有口干、发热、便秘、小便赤、苔黄脉弦数等