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（様式１：一般用） 平成　　年　　月　　日 富岡町長　様 申請者　法人?組織名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 連絡先　担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＴＥＬ／ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　　　　　　　 帰還困難区域等への公益目的の一時立入りに関する申請書 私は、自らの責任において、帰還困難区域等への一時立入りをしたいので、下記のとおり申請します。また、「帰還困難区域等への公益目的の一時立入りを申請される事業者の方へ(注意事項)」および「東日本大震災により生じた放射性物質により汚染された土壌等を除染するための業務等に係る電離放射線障害防止規則（除染電離則）」を確認した上で立入りを行います。 記 立入希望日　　　　　平成　　年　　月　　日( 　 ) ②立入場所（住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ③一時立入りをすることによる公益性（目的）※注意事項「１．公益目的の一時立入りとは」から該当項目に○を付け（複数選択可能）、当該項目を選択した理由及び立入内容を記載してください。 （ア）　（イ）　（ウ）１ ２ ３ ４ ５　（エ） （内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ④経路 時　間 地　　　点 備　考 出発地点 時　分頃 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 作業時間 約（　　 ） 時間 往路ゲート通過（道路等） 時　分頃 （　　　　　）周辺（国道?県道　　号線） 復路ゲート通過（道路等） 時　分頃 （　　　　　）周辺（国道?県道　　号線） ※一時立入り終了後、速やかに市町村へ実施報告をしてください。 ※富岡消防署東西ゲートは17：00で閉まります。必ず17：00までに退出してください。 ⑤スクリーニング（スクリーニング会場の番号に○を付けて下さい。） 時　間 地　　点 スクリーニング（注） 時　分頃 １?２?３?４?５?６?その他（　　　　　　　　　　　　　　） (注)主なスクリーニング場所 No. 箇所名 所在地 受付時間 連絡先 １ 毛萱?波倉スクリーニング場 富岡町大字毛萱字前川原232-16 9:00～18:00 0240-25-1466 ２ 高瀬スクリーニング場 浪江町大字 ３ 加倉スクリーニング場 浪江町大字加倉字加倉前20-1 9:00～18:00 080-6846-5967 ４ 津島活性化センター 浪江町下津島字松木山22-1 9:00～17:00 080-8014-0721 ５ 中屋敷スクリーニング場 大熊町大字野上字小塚地内 9:00～17:00 080-6849-4045 ６ 高津戸スクリーニング場 富岡町大字上手岡字高津戸内 9:00～18:00 080-6857-4114 ※　車両?重機等を搬出する場合は、毛萱?波倉スクリーニング場および加倉スクリーニング場となります。 （様式1：一般用） ⑥立入者　※注意事項「６．同意事項」を確認の上、同意事項確認欄にチェックしてください。 （立入者全員について記載してください。また、欄が不足する際は適宜追加してください。） 法人?組織名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名 現住所 生年月日 緊急連絡先 （携帯番号等） 同意事項確認 □ □ □ □ □ ⑦立入車両※記載車両以外は通過することができません。（欄が不足する際は適宜追加してください。） 車種 色 ナンバー ⑧搬出予定物品（具体的に記載すること） 食べ物、生き物、業務に関係のないもの、屋外にある農機具など除染が困難なものは持ち出せません。また、上記以外のものでも、スクリーニングの結果13,000cpmを超えたものは持ち出しをご遠慮ください。（欄が不足する際は適宜追加してください。） 物品等の種類 数量 物品等の種類 数量 ⑨搬出予定車両※事業の用に供する車両のみ搬出可能です。また、記載車両であってもスクリーニングの結果13,000cpmを超えたものはご遠慮ください。（欄が不足する際は適宜追加してください。） 車種 色 ナンバー ⑩放射線管理（立入の際は、必ずＧＭサーベイメータ及び線量計をお持ちください。） ※ＧＭサーベイメータ及び線量計について、それぞれいずれかに○を付けてください。「その他」に○を付ける場合は、具体的な内容を記載してください。 ＧＭサーベイメータ 市町村