个性化全凭静脉麻醉的实施和展望.ppt

TCI的个性化实施和展望 广州军区武汉总医院 胡光俊 TCI是什么？ TCI 是一种输注系统，容许麻醉医生按不同需要选择所要求的靶血药浓度需要选择所要求的靶血药浓度 通过通过调整靶浓度来控制麻醉的深浅调整靶浓度来控制麻醉的深浅 TCI 不是完全的计算机控制麻醉不是完全的计算机控制麻醉 为什么使用TCI 基本出发点 使静脉麻醉深浅的调节能像吸入麻醉利用标准挥发罐调节那样简单 TCI的优点--实践方面 使用方便 操作简单 能持续显示所计算的血药浓度 对中断输注有补偿作用 避免了对输注速率的复杂的计算 TCI的优点—理论方面 麻醉的控制 麻醉深度的良好控制 改善了对循环，呼吸功能的影响 诱导期的反应可作为预设麻醉维持的参考，比手控更精确 静脉麻醉使用历史 静脉麻醉有百年历史 根据经验调整药物 丙泊酚在 1986 使用速度 6~12mg/kg/h 10-8-6 方案出现（相当于TCI 浓度3~4ug/ml） 1996‘Diprifusor’ TCI system 有比较才有差别 单次和重复静脉注射 单次+持续静脉给药 靶控输注 三室药代动力学模型 中央室（V1）代表血液或血浆； 第二室 (V2) 代表高灌注组织； 第三室 (V3) 代表低灌注组织。 血液并非药物的作用部位，药物的作用部位称为“效应室” t1/2ke0是血浆和效应室药物浓度达到平衡的时间 t1/2ke0越小，则药物起效越快 瑞芬太尼 1.3min 异丙酚 2.4 min 咪唑安定 4min 芬太尼 4.7min 时-量相关半衰期（T1/2cs） 停止持续输注药物后，中央室药物浓度下降50%所需的时间 随药物输注持续时间的延长而增大 预测静脉麻醉后恢复时间 药物选择（T1/2keo和T1/2cs都小的药物--丙泊酚、瑞芬太尼） TCI药物的选择 起效时间和消退时间均很短的药物最适合用于靶控输注，尽量选择T1/2Ke0和T1/2cs小的药物 目前临床使用的麻醉药物中，以丙泊酚和瑞芬太尼的药代动力学特性最为适合 肌松药靶控颇有争议，而以肌松监测反馈调控输注模式为佳 推荐浓度 影响TCI的因素 Cp vs Ce 不同药代动力学模型 Marsh和Schnilder两种模型的比较 同样体重/年龄/身高患者，设定同等浓度丙泊酚 Marsh = Schinider Changes in the sedation score and Bispectral index correlated better with the Marsh than with the Schnider effect site prediction in both study groups. （两组病例中，Marsh模型预测的效应室浓度与镇静评分和脑电双频指数变化的相关性优于Schnilder模型以效应室浓度预测的结果。） Anaesthesia, 2007, 62, pages 661–666 个体化医学 因人而异，给药方案个体化 滴定法（Titration） 锁定患者意识消失时刻效应室浓度（LOC） 滴定法（Titration） 在麻醉诱导阶段，升阶梯滴定 患者睫毛反射消失、对口头指令和推肩膀无反应(LOC),也就是个体最低有效剂量 术中维持此浓度或略增 避免术中知晓 减少全麻药用量 预知苏醒时间 实施TCI可预知患者苏醒时间 Average difference between individual effect-site concentrations at return and loss of consciousness was only 0.17 ±0.32μg/ml 确保LOC的准确性 给予镇静剂、镇痛剂、肌松药等，这都能影响到异丙酚诱导时所需要的靶浓度。输注异丙酚前5min给予咪唑安定0.03mg/kg, 能够使病人意识消失所需靶浓度降低55%;给予芬太尼2ug/kg，使其降低19%。血浆浓度3ng/ml 的芬太尼可降低40%异丙酚的cp50值 Anesthesiology