严重创伤性失血性休克的处理.ppt

初始乳酸及连续乳酸检测是预测创伤患者死亡率的可靠指标。 Abramson 等对多发伤患者进行了一项前瞻性观察研究, 评估了乳酸清除率与患者生存率的关系。创伤后48 小时内死亡的患者( n=25) 未包括在此研究内。余下的76 名患者, 比较了存活患者及48 小时后死亡患者乳酸恢复正常的时间。24 小时内乳酸水平恢复至正常范围(≤2mmol/L) 患者生存率为100%。如果乳酸在48 小时内恢复正常, 则生存率降至77.8%, 乳酸高于2mmol/l 超过48 小时, 则患者生存率仅为13.6%。 5.碱缺失 碱缺失(Base Deficit, 碱剩余) 是评估及监测出血及休克程度的敏感指标。(等级1C) 初始碱缺失是反应组织灌注不足严重程度及持续时间的一个敏感指标, 同时可预测创伤后并发症及死亡发生率。 Davis 等将碱缺失程度分为三类: 轻度(- 3 ～- 5 mEq/L), 中度(- 6 ～- 9mEq/L), 重度(- 10 mEq/L)。 根据这个分类, 确立了就诊时碱缺失值与初始24 小时内需要输血及创伤后发生器官功能衰竭或死亡的显著相关性。 碱缺失是反应创伤程度及创伤后死亡率的一个敏感指标, 尤其在年龄大于55 岁的患者。 碱缺失的截值( cutoff value) 取小于- 5 mEq/l。 然而, 与出血性休克乳酸盐的资料相反, 现在尚缺乏大样本前瞻性研究关于碱缺失与治疗效果的关系。 三、治疗 包括原发病治疗（止血）和纠正休克（补充血容量）两个方面。 原发病的有效治疗是失血性休克抢救成功的基础。 1.止血与手术处理 1） 需要紧急手术止血的患者, 受伤与手术间隔时间越短越好。( 等级1A) 创伤患者由于进行性出血需急诊手术止血, 受伤与手术间隔时间越短, 患者生存机会越大。对失血性休克或严重失血患者这一点尤为重要 2） 对出血部位明确的失血性休克, 如初期抢救措施无效, 则需紧急行手术止血。(等级1B) 穿透性损伤出血部位可能很明确, 需要手术止血的可能性更大。 对106 例腹部血管损伤的顾性研究中, 41 例枪击伤患者来院时均呈休克状态, 均需立即在手术室进行手术止血。 在一个类似的研究中,271 例枪击伤患者均紧急行剖腹探查术表明, 枪击伤患者出现严重低血容量休克征象时尤其需要早期手术止血。对于小部分腹部刺伤患者, 同样需要早期手术止血。 越南战争中枪击伤或爆炸性金属穿刺伤的资料也支持此类发生休克患者需要早期手术止血。 3）.对于严重创伤患者, 推荐损伤控制( damage control) ( 等级1C) 手术的适应证为重度失血性休克、进行性出血及凝血功能障碍。其它适应证包括:低体温、酸中毒、失去解剖结构无法手术的严重损伤、手术止血费时、腹腔外伴严重损伤。 这些患者的共同特点为生理代偿功能丧失, 引起严重酸中毒, 低体温及凝血功能障碍。创伤界称此为“血液恶性循环( bloody vicious cycle) ”或“死亡三联征( lethal triad)” 1983 年, Stone 等描述了简化剖腹手术、填塞止血及凝血功能正常后延期手术修复技术。从此,许多研究者报导了此方法的诸多优点, 现称之为“损伤控制”。 损伤控制由三部分组成。 第一部分: 控制出血, 进行简化的抢救性剖腹手术, 恢复循环血量( 如需要) , 防止伤口污染。手术时间尽可能短, 不需进行器官修复而花费不必要的时间, 器官修复可延期进行。腹部填塞及临时闭合伤口。 第二部分: 监护治疗,主要是躯体复温, 纠正酸碱平衡及凝血功能障碍, 改善通气及血流动力学。此阶段经常还需行各种检查进一步明确诊断。 第三部分: 患者生命体征已平稳,行具体的外科修复术。 采用何种止血方法，应根据出血来源而定 四肢、头颅或身体表浅部位的较大出血，可先采用填塞、加压包扎暂时止血，待休克基本纠正后，再作手术处理。 内脏脏器如肝、脾破裂、宫外孕破裂等出血，则应尽早进行手术。 2. 红细胞的输注 推荐将血红蛋白维持在7～9 g/dl。( 等级1C) 严格输血与宽松输血 无前瞻随机实验比较创伤患者输血的严格适应证(