心内护理计划.docVIP

整体护理计划单 一般资料 姓名 住院号码 年龄85 性别 男 宗教信仰 无 婚姻 已婚 民族 汉族 籍贯 文化程度 文盲 住址 医疗费用 一般自费 入院日期 2015-9-21 入院方式 步行 二、医疗诊断、主诉 主诉：胸闷、咳嗽1个月，咳少量白粘痰 诊断：心衰 现病史 患者1月前出现胸闷、咳嗽，咳少量白粘痰，面色苍白，反应迟钝，无胸痛，无黑朦晕厥，无反酸嗳气，无恶心呕吐，无夜间阵发性呼吸困难，无喘息，无端坐呼吸，当地医院就诊，查血压70/40mmhg，予住院治疗，具体诊断及治疗不详，患者胸闷较前稍好转，咳嗽咳痰症状无明显改善，现为求进一步治疗，拟“胸闷待查”收住病房，患者发病来，神志清，精神软，胃纳差，睡眠可，小便清长，大便难解，无明显体重改变。 既往史 患者否认既往史。 五、护理体检 体温：37.3摄氏度，脉搏：90次/分，呼吸：18次/分，血压：145/52mmgh，神志清，精神软，口唇无发绀，颈静脉充盈，肝颈返流（+）。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音。心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，全腹部无压痛，反跳痛，双下肢凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动可，四肢肢体肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征（-）。 辅助检查 2015.9.21 1.急诊肾功能、电解质（2015.9.22本院）：急诊钾3.44mmol/L。 2.血常规（2015.9.21本院）：血浆凝血酶时间21.8秒，D-二聚体1.80ug/ml，脑钠肽7540pg/ml 3.大便常规隐血（2015.9.22本院）：隐血阳性。 4.血生化（2015.9.22本院）：谷胺酰转肽酶131U/L，球蛋白40.6g/L，尿酸639umol/L,乳酸脱氢酶341U/L,甘油三酯2.04mmol/L,铁蛋白1500.0ng/ml，维生素B12 1024pg/ml.促红细胞生成素110mIU/ml。 5.尿常规（2015.9.22本院）：尿胆原 阳性（1+）尿蛋白定性 阳性（2+） 6.胸部CT（2015.9.22本院）：双肺上叶轻度感染，两侧胸腔少量积液，心脏增大，主动脉及两侧冠脉多发钙化斑。附及：右肝钙化灶。 七、治疗经过 2015.9.21 医嘱予胸闷待查护理常规，记24小时尿量，测血压bid，内护二级，低盐低脂饮食，心电遥测，予强心利尿护胃治疗。 2015.9.22 患者诉上腹部不适，恶心，无呕吐，予瑞巴派特片护胃治疗。患者进食较少，予补液支持治疗（葡萄糖氯化钠针500ml+维生素C针2g+维生素B6针200mg qd 静滴），予急诊粪便常规，钾3.44mmol/L，予氯化钾缓释片3.0g分次口服，麦滋林0.67g post。停心电遥测。 2015.9.23 患者胸部CT示轻微感染，主诉咳嗽症状较前好转，暂予观察。 2015.9.24 患者诉咳嗽明显，偶有咳黄痰，无发热畏寒，考虑肺部感染引起，医嘱予哌拉西林舒巴坦针3.0 ivgtt bid 抗感染治疗，予雾化吸入。 2015.9.25 医嘱予依诺肝素针抗凝治疗。 2015.9.26 医嘱予瑞复啉50mg tid 口服 八、目前情况 患者目前情况稳定，无诉胸闷，呼吸费力等不适，双下肢水肿消退，双肺湿罗音减少，咳嗽症状缓解，咳白粘痰。 姓名 性别 男 年龄 85 住院号 诊断 心力衰竭 日 期 护理问题 护理目标 护 理 措 施 护理评价 停止日期 2015.9.21 气体交换受损：与肺部感染等有关。 1.患者呼吸困难减轻，肺部湿罗音减少或消失。 2.住院期间不出现：泡沫痰、大汗、呼吸急促等急性肺水肿症状。 保持病房安静、整洁，利于病人休息，病人衣着应宽松，盖被轻软，以减轻憋闷感。 保持排便通畅，避免排便时过度用力。 氧疗：遵医嘱予鼻导管吸氧2~4L/min。 控制输液速度与总量：病人24小时输液总量控制在1500ml内为宜，输液速度20~30滴/分钟。 病情监测：密切观察病人呼吸情况，听诊肺部湿罗音，监测血氧饱和度等。 患者肺部湿罗音较少，血氧饱和度正常。 2015.9.23 2015.9.21 清理呼吸道低效：与肺部感染，痰多且粘稠等有关。 患者痰液变稀，易于咳出。 能够掌握有效咳嗽的方法。 病情观察：密切观察咳嗽、咳痰的情况，痰液的颜色、量、性质等。 使病人保持舒适体位，采取坐位或半坐位有助于改善呼吸和咳嗽咳痰。 饮食：嘱病人使用低盐低脂饮食，多食蔬菜水果。 促进有效排痰：指导患者进行有效咳嗽，教会病人家属胸部叩击的方法协助病人排痰，遵医嘱使用雾化吸入促进排痰。 用药护理：遵医嘱给予抗生素、止咳及祛