心绞痛临床路径表单.docVIP

二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单 适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9） 行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天完成与体格检查评价上级医师：明确诊断，诊疗方案评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症立即口服阿斯匹林及氯吡格雷有禁忌除外开始常规治疗日常查房，完成病程记录 上级医师查房：确定冠脉造影和支架置入方案 完成上级医师查房录 完善术前常规检查复查异常的检验结果 向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险，知情同意书 检查抗血小板药物剂量 PCI术前准备，术前医嘱 术者术前看病人，确认手术指征、禁忌，决定是否手术 长期医嘱： 护理常规 级护理或特级护理 低脂饮食 卧床持续心电监测 吸氧 调脂治疗 硝酸酯类药物 通便药 镇静药物 抗心律失常药物 静脉用药单硝酸异山梨酯 其他静脉用药其他疾病的相关药物治疗 临时医嘱： 血常规+ 尿 大便常规+ 急诊生化 血清标记物肝肾功能、血糖胸片D-二聚体、血气分析心电护理常规 级护理或特级护理 低脂饮食 卧床持续心电监测 吸氧 调脂治疗 硝酸酯类药物 通便药 安定类药物 抗心律失常药物 静脉用药单硝酸异山梨酯 其他静脉用药 其他疾病的相关药物治疗 临时医嘱： 拟明行冠脉造影＋支架置入术 明早禁食水 备皮 造影剂皮试 静脉取血护理常规 病情 变异 记录 □无 有， 1. 2. □无有，原因： 1. 2. 医师 签名 　 　 护理常规 护理常规护理常规 临时医嘱： 今日行冠脉造影＋支架置入术级护理 临时医嘱： 心肌损伤标志物（TNT、TNI、CK-MB） 心电图 介入伤口换药(小) 主要护理 工作 不稳定性心绞痛护理常规 4-6小时800ml 完成病人心理与生活护理 完成日常护理工作 观察穿刺部位情况 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第5/6天 （术后第2天） 住院第6/7天 （术后第3天 出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，确定病人出院指征及出院后治疗方案 治疗效果评估二级预防的方案二级预防