脊柱结核未治愈、复发及其治疗策略.pdfVIP

中国脊柱脊髓杂志 2008年第 18卷第 11期 ChineseJournalof却ineandSpinalCord，2008，Vo1．18，No．11 809 重建。在获得更小切 口、更佳内环境稳定、更小全身和局部反应和更短康复时间的同时可取得与传统开放手术一致的 临床效果，是一种较为简易、安全且具实用价值的微创技术。解放军总医院张西峰教授对以病灶清除手术为主的常规 治疗与影像学引导下的置管引流给药的微创手术治疗病例进行了比较 ，提出了以提高病灶内药物浓度为核心的微创 治疗手段及脊柱结核的阶梯治疗方法。 胸腰椎结核性严重角状后凸除造成躯干塌陷和心肺功能受损外，后凸中心椎体骨块向椎管突人、增厚韧带和瘢 痕的压迫．以及后凸状态下脊髓过度牵张均可造成脊髓功能损害。同时，由于腰椎代偿性前凸过大、重力线后移、关节 负荷增加和躯干肌肉力量失去平衡，还会造成腰椎管狭窄和顽固性腰痛。局部疼痛、神经功能障碍及渐进性的外观畸 形使得外科干预成为必要。静止期脊柱结核严重角状后凸外科治疗较为困难 ，手术风险大。恢复脊柱排列 、解除脊髓 压迫 、重建脊柱平衡与稳定是其手术治疗主要 目的。近年来的研究表明，应用脊柱截骨矫正术可安全、有效地矫正脊 柱后凸畸形和重建脊柱平衡与稳定 ，并能有效解除脊髓压迫。北京大学第三医院陈仲强教授的专题报告详细介绍了 结核性脊柱后凸畸形的预后和全脊椎切除矫形策略。报告指出：①上胸椎后凸畸形外观改变不如胸腰段后凸畸形明 显，因此容易被忽视。②后凸导致脊柱矢状面失衡。③后凸节段顶点的位置越高截瘫的发生率也随之增加。其报告的 一 组病例研究显示上胸椎严重后凸的截瘫率高达 100％，而胸腰段后凸的截瘫发生率为50％。并强调静止的结核病灶 可以长期存在于椎体之内，可以复发并导致畸形加重和神经损害；对于青少年治愈后的椎体结核应密切观察，必要时 应予手术干预，早期治疗非常重要。④对于晚期重度脊柱结核后凸畸形采用后路全脊椎切除、360。松解、前路椎间支 撑和矢状位旋转操作技术 ，不仅可取得非常满意的畸形矫正与维持，还可减少全脊椎切除后脊柱过度短缩造成的脊 髓损伤。但对脊柱结核严重、僵硬的角状后凸畸形外科治疗难度大，是否需要手术和选择何种手术方式 ，应根据结核 病变是否静止、畸形有无加重 、是否伴有躯干失衡或出现神经系统症状来确定。对于超过 135。的静止型、骨融合颈胸 段和胸椎角状后凸畸形 ．手术治疗的 目的主要是控制后凸畸形继续发展 、防止完全截瘫发生，对该种类型的后凸试图 矫正极易产生严重后果。全脊椎切除矫正僵硬 、重度胸腰椎结核后凸畸形虽可取得满意的临床疗效 ，但应注意手术适 应证选择 ，还应注意对其潜在灾难性并发症的预防。 与会专家认为，现代脊柱结核外科治疗方法和治疗理念虽已取得很大发展 ，但结核的规范化疗仍是脊柱结核治 疗的根本 ，外科手术是缩短疗程 、预防与矫正畸形的重要手段。无论传统开放手术或微创手术 ，彻底病灶清除、解除神 经压迫、稳定病损脊柱、矫正畸形是其一致的治疗 目的。由于脊柱结核患者的病情千差万别 ，而且治疗效果与患者的 社会地位、经济条件、受教育程度以及对化疗的依从性等等诸多因素有关 ，因而不同的治疗方法都有其相应的应用价 值及其特有的适应证 ，所以一种方法不能完全取代另一种或几种治疗方法 ；一种新的治疗方法需要进一步地进行随 机、双盲的对 比研究 ，才有更可靠的结论 。切不可盲 目地将某种方法扩大适应范围或夸大临床疗效。 (中南大学湘雅二 医院脊柱外科 410011湖南省长沙市 吕国华 整理) 脊柱结核未治愈、复发及其治疗策略 脊柱结核术后未愈及复发是一个越来越值得重视的现实问题。会上来 自全 国各地的专家就脊柱结核术后未治 愈 、复发 的危险因素 、脊柱结核疗效判定以及脊柱结核的再手术治疗方式的选择等问题进行了深入的讨论。 1 脊柱结核术后未愈及复发的概念 与会专家认为脊柱结核术后未治愈的判定标准为 ：经手术治疗后全身及局部症状未能有效改善 ，甚或出现全身 症状加重，伤 口流脓不愈 ，窦道形成及出现混合感染 ，影像学资料证实病灶中依然存在脓液、死骨等坏死组织。脊柱结 核术后复发的判定标准 ：脊柱结核术后病变一度治愈，1年 以后因某种原因，导致原病灶复活并出现相应症状。 2 脊柱结核术后未治愈、复发的危险因素 与会专家一致认为脊柱结核术后未愈及复发的可能原因主要有 ：(1)耐药菌株的产生 ；(2)围手术期化疗不正 规 ；(3)病灶清除不彻底 ，尤其是病灶范围广 、多节段病