“重大疾病保险”合同“猫腻”剖析_0.docVIP

“重大疾病保险”合同“猫腻”剖析摘 要：重大疾病保险格式合同，条款中藏匿诸多“猫腻”，主要有：赔偿标准大走样；手术规定不合实际；保险责任形同虚设；种类繁多落实难；内容条款自行改；看似便宜价更高。要真正改变这一状况，需要多方努力，诸如：适时调整现行保险法；强化保险公司诚信意识；增强投保人自我保护意识等。经过努力，重大疾病保险合同、乃至所有格式合同，才有可能逐步规范完善起来。 关键词：疾病 保险 合同 猫腻 诚信 规范 重大疾病保险，指被保险人在保险期内发生合同约定的疾病，并达到约定疾病状态，或实施了约定的手术时，由保险公司给付保险金的一种健康保险产品。数年前开始，这一险种被引入我国。目前，国内多家保险公司都已推出了名目繁多的重疾险。它的保费，一般在每年4000元左右。人们交这么一大笔钱，无疑是希望提前为自己增添一份保障，以便万一身患重大疾病时，能够为花费巨大的疾病治疗提供经济支持，能够获得“雪中送炭”般的理赔款。但一直以来，这一险种理赔尺度苛刻，理赔时产生了诸多纠纷，许多消费者因此纷纷质疑重疾险“保死不保病”、“保死不保活”，显示出这一险种所面临的诚信危机。 保险产品的一个重要特点，便是权责条款专业性极强，价格构成复杂，重大疾病保险尤其如此。保险公司所提供的重疾险格式合同，文字表述上往往夹杂大量行业术语和法律、医学专业术语，晦涩难懂，一般人很难看懂，甚至很难有耐心看完，投保人难免被弄得晕头转向。在条文设计上，保险公司自己设计合同，大部分条款都属于投保人的义务，对保险公司自身的义务则尽可能避免。在内容规定上，这种格式合同一般都列出许多免责条款，把风险尽量推给投保人，甚至许多合同条款中藏匿诸多“猫腻”。一旦保险事故发生，保险公司便很容易找出拒绝理赔的理由，致使这种名义上的重大疾病险变成了实际上的“死亡险”。即除非投保人死亡，才可以按照相关条款理赔；否则，根据现行保单中的诸多免赔条款，保险公司几乎无需对患者进行赔偿。 纵观众多重大疾病保险合同条款，主要藏有以下一些“猫腻”： “猫腻”一：赔偿标准大走样 保险公司推销保险品种时，总会卖力地宣讲那些对保户有利的条款，而很少甚至根本不提不利的内容。而每当有保户向保险公司申请理赔时，便常常出现双方对一些保险条款理解的差异。 曾有一位重疾险保户，因脑干出血医治无效而去世。事后，家属从医生那里了解到，脑干出血属脑中风之一；而脑中风又正是死者所购保险合同中列出的12种重大疾病之一。按照一般理解，这位患者的病逝，便意味着保险公司应当按重大疾病给予赔偿，按照保险合同约定，赔付金额应为3万元。可当家属满怀希望前去理赔、领取保险金时，保险公司却只同意支付6000元的身故保险金。保险公司的理由是，合同条款中对脑中风有明确定义，指因脑血管的突发病变，导致脑血管出血、脑血栓形成和脑栓塞、脑梗塞致永久性神经机能障碍者。所谓永久性神经机能障碍，又是指事故发生6个月后，经保险人认可的医疗机构脑神经专科认定，仍遗留障碍者。这样一来，这位被保险人的情况，便明显不符合保险条款中脑中风的条件，因而也就不能按重大疾病3万元的标准赔付，而只能按身故给付保险金。 其实，我国《合同法》第四十一条早有明确规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。” “猫腻”二：手术规定不合实际 曾有一位保户，不惜以每年5000多元的金额，购买了一份重大疾病保险，保额为10万元。两年后，他不幸患上“急性坏死性胰腺炎”，在医院接受“插管引流”手术，共花去治疗费3万多元。事后，他了解到自己得的正是所购保险上约定的21种重大疾病之一，便向保险公司提出理赔申请。不料保险公司却拒绝赔付，理由是，被保险人此次出险，未做病灶切除或胰腺部分切除手术治疗，尚未达到保险条款中的给付条件，因而暂不予赔付。而据该保户的主治医生说，他们所采用的治疗方法，实际就是目前临床上对这种病的一种清除手术。而医生的这种说法，保险公司却并不认可，依然拒绝赔偿。随后，该保户只得就此向法院起诉。经过近一年的诉讼，官司终于胜诉，该保户从保险公司获得10万元的重大疾病保险金。 虽然该保户的官司最终胜诉了，但据有关医生介绍，目前各保险公司重大疾病险条款中规定的一些治疗方式，很多是已经过时的。如某外资保险公司大病险的条款规定，“癌症:……任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理依据……”但据医生说，现在癌症的病理诊断，全都是依靠这两种方法检查。若排除这两种，就只能切样检查，而这样，现在发病率较高的肺癌、胃癌、食道癌以及中早期癌症等，全都无法检查到。 “猫腻”三：保险责任形同虚设 一些保险公司的保险条款中，在主要保险责任之外，往往还有额外责任，以