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附录L 范县农业开发于庄灌区节水配套改造项目 第三标段 分部验收申请报告 项目法人： 范县农业开发于庄灌区改造项目建设管理局 质量监督机构： 范县水利局质量监督中心 验收主持单位：范县农业开发于庄灌区改造项目建设管理局 濮阳兴华工程咨询监理有限公司 申请单位：山东碧水土木工程有限公司 2015年 11 月 3 日 CB33 验收申请报告 （ 承包 [ 2015 ]验报 01号） 合同名称：范县农业开发于庄灌区节水配套改造项目第三标段 合同编号：NYKF-2015-03 致：濮阳市兴华工程咨询监理有限公司范县农业综合开发于庄灌区节水配套改造项目监理部 根据合同范县农业开发于庄灌区节水配套改造项目第三标段分部 工程项目已经按计划于 205 年 10 月 30 日基本完工，零星未完工程及缺陷修复拟按申报计划实施，验收文件也已准备就绪，现申请验收。 □合同项目完工验收 □阶段验收 □单位工程验收 □分部工程验收 验收工程名称、编码 申请验收时间 疏浚开挖衬砌 第一分部NTKF-2015-03-1 第二分部NTKF-2015-03-2 第三分部NTKF-2015-03-3 第四分部 总引渠疏浚开挖 年 月 日 附件： 1、零星未完工程施工计划； 2、缺陷修复计划； 3、验收报告、资料。 承 包 人：（盖章） 项目经理 ： 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（盖章） 签 收 人： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，随同审核意见承包人、监理机构、发包人、设计代表各1份。 附表9： 农业综合开发项目竣工（分部）验收申请表 申请验收单位名称：山东碧水土木工程有限公司 施工单位 山东碧水土木工程有限公司 施工单位负责人 施工负责人 工程 监理员 项目名称 范县农业综合开发于庄灌区节水配套改造项目第三标段 合同编号 NYKF-2015-03 合同总金额（元） 开工日期 2015年6月6日 竣工日期 2015年11月15日 工程建设地点 范县张庄乡 分部工程名称 规格 工程量 工程造价 单位 合同数 实际数 合同数 验收数 第一分部 引黄闸连接段衬砌 底宽6m m 50 57.5 第二分部 三干渠明渠衬砌 底宽2m m 750 750 第三分部 三干渠明渠衬砌 底宽2m m 250 250 底宽3m m 80 80 底宽6.6m m 420 420 第四分部 总引渠疏浚开挖 m 1225 1225 施工单位验收理由 经办人： 负责人： 单位公章： 年 月 日 监理单位意见 经办人： 单位公章： 年 月 日 CB19 施工质量缺陷处理措施报审表 （ 承包 [ 2015 ]缺陷 号） 合同名称：范县农业开发于庄灌区节水配套改造项目第三标段 合同编号：NYKF-2015-03 致：濮阳市兴华工程咨询监理有限公司范县农业综合开发于庄灌区节水配套改造项目监理部 我方今提交范县农业开发于庄灌区节水配套改造项目第三标段 河道衬砌 工程质量缺陷的处理措施，请贵方审批。 单位工程名称 范县农业开发于庄灌区节水配套改造项目第三标段 分部工程名称 渠道衬砌NTKF-2015-03-1 NTKF-2015-03-2 单元工程名称 沥青砂浆封堵 单元工程编码 质量缺陷工程部位 渠道衬砌第一分部，第二分部，单元工程（工序）沥青砂浆封堵质量较差， 质量缺陷情况简要说明 单元工程（工序）沥青砂浆封堵质量较差， 拟采用的处理措施简述 重新封堵， 附件目录 □ 处理措施报告 □ 修复图纸 □ 计划施工时段 2015年 11 月 5 日至 年 11 月 7 日 现提交 范县农业开发于庄灌区节水配套改造项目第三标段河道衬砌 沥青砂浆封堵工程质量的缺陷处理措施，请审批。 承 包 人：（盖章） 项目经理： 日 期： 2015 年11 月 3 日 □按报送措施计划执行 □修改后重新报送 监理机构：（盖章） 总监理工程师/ 监理工程师： 日 期：