透析品管种子进阶研习.PDF

透析品管種子進階研習 主講者:吳家嬅 2012/06/03 1 大綱 前言 異常事件概念 PDCA循環 PDCA運用 品管工具 應用範例 結論 2 前言 為維護病人安全 ，在醫療照護過程中 應採取必要措施以避免失誤 。 異常事件是即時警訊事件 ，運用PDCA 解決問題 ，以改善單位的問題。 PDCA循環是管理過程中可反覆使用， 進而改善系統可達到預防之目的。 3 異常事件 異常事件（ incident ） 指人為錯誤或設備失靈造成作業系統、 某些部分的偶然性失誤，而不論此失 誤是否導致整個系統運作中斷。 4 各項異常事件定義 藥物事件 與過程相關之異常事件 跌倒事件 因意外跌落至地面或其他平面 管路事件 如管路滑脫、自拔事件 手術事件 在手術前、中、後過程中之異常事件 輸血事件 自醫囑開立輸寫及備血過程之相關異常事件 醫療處置事件 醫療檢查治療及照護措施之異常事件，例如非預期性 CPR 治安事件 偷竊、騷擾、使用違禁品、管制藥遺失、性侵、他殺、病患失蹤 傷害事件 言語衝突、身體攻擊、自殺、自傷、破壞設備等之相關事件 公共意外 醫院建築物、通道、工作物、天害、有害物質外洩等相關事件 其他事件 非上列異常事件 5 醫療異常事件分類圖 醫療錯誤 醫療不良事件 (medical error) (medical adverse event) 未造成傷害的異常事件 (no harm event) 無法避免的 醫療過失 (unavoidable Non- preventable) (medical negligence) 跡近錯失 (near miss) 警訊事件 (sentinel event) ( TJCHA, 2005 ) 6 醫療照護品質顧客的評量- 口 碑 個人需求 過去經驗 外部溝通 認知的服務品質： 服務品質的構