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　　低围术期危险措施的循征医学证据 毕业 低围术期危险措施的循征医学证据 王天龙 北京大学人民医院麻醉科 本文的目的旨在探究围术期心脏风险的证据及各个证据的有效性, 并将其总结成为临床应用的循征医学证据. 围术期评估 危险度评估应从病史及体检入手,目前以校正心脏危险指数(RCRI) 最为有效且方便记忆. 危险度评估配合心脏检查能取得较好的效果.最为简便的是心电图 检查,高危患者如发现任何心电图异常,其围术期的风险增加两倍;而心 电图正常的低危患者,则围术期风险较低.2维超声心动图检查可从多 方面对病人进行评估,心室功能能够反映心脏风险,2尖瓣返流提示患 者预后较差,主动脉狭窄也会增加患者围术期的危险. 运动心电图最能反映术前心脏风险;但在女性患者及静息心电图即 存在异常的患者,ST段压低可能不具特异性.由于各种原因无法运动 的患者可应用潘生丁扩张冠状动脉后行心肌灌注扫描(DTI),如心室肌 灌注缺失的面积大于30%,则术后心血管意外的发生率明显增高.但 DTI的假阴性率较高,大约是多巴酚丁胺负荷超声心动图(DSE)试验 的两倍以上. 对于假阴性患者,由于认为其是安全的,就不会在这些患者应用有 效降低风险的措施.而对于假阳性患者冠状动脉造影的比例明显升高, 但并不增加冠状动脉血运重建术的比例. 目前,越来越多的证据表明多巴酚丁胺负荷超声心动检查更适合做 术前筛查,并且该检查还可以评估静息时心室及瓣膜功能,发现室壁运 动异常. 降低围术期风险的方法 预防性冠状动脉血运重建术 冠状动脉左主干,3支病变及心室功能差的患者行冠状动脉血运重 建可以有效降低死亡率,对于非心脏手术的患者同样有效.但预防性冠 （转载自z. 围术期应用β-受体阻滞剂可以降低围术期心血管意外的发生率及 死亡率.其有效性与心脏危险度直接相关,即对高危患者作用明显,对 （转载自中国评价网.nseac. ） 低-中危患者作用明显下降. 长期应用β-受体阻滞剂并无积极作用.而且,术前长期服用β-受体 阻滞剂的患者由于术后禁食水而停药后可能出现撤药现象,引起心肌缺 血和心律失常,对于心脏手术的患者尤为明显.研究表明术前长期服用 β-受体阻滞剂,行心脏手术后停药后心房纤颤的发生率最高.目前尚无 数据表明β-受体阻滞剂撤药现象发生的频率以及程度. 作为临床医生我们应当牢记β-受体阻滞剂的撤药现象并尽力防止 其发生. 2-受体激动剂 2-受体激动剂可以降低术后心肌缺血和心肌梗死的发生.经皮给予 可乐定可以降低术后心肌梗死及死亡率.可乐定具有镇静止痛的作用, 静脉应用可以减少吗啡的用量,同时也可以减少术后恶心的发生率和严 重性,相关副作用却很少,并且不会引发充血性心力衰竭.其副作用包 括低血压和心动过缓,其发生的比例与β-受体阻滞剂相当. 钙离子拮抗剂 首要问题是2氢吡啶类钙离子拮抗剂- 硝苯地平会增加稳定型心绞 痛患者急性心梗的发生.2氢吡啶类钙离子拮抗剂主要是血管扩张剂, 不具备负性变时作用,会增加心肌缺血,术后室上性心动过速的发生. 而地尔硫卓可以降低心肌缺血,术后室上性心动过速,心肌梗死等心血 管意外的发生.钙离子拮抗剂与其他药物配伍应用的作用我们还知之甚 少. 硝酸盐类 硝酸盐类药物能够有效改善围术期心肌缺血,其中尼可地尔的疗效 尤为明显.与钙离子拮抗剂相比较,硝酸盐类药物改善心肌缺血,降低 心肌梗死发生的作用更为明显. 抗血小板药 低剂量阿司匹林(每日用药量低于325mg)可以降低心肌梗塞及猝 死的发生率约54%.如剂量超过325mg则可能对人体有害.另有研究 证实低剂量阿司匹林降低患者术后血栓栓塞事件的发生率约36%,并提 内容来自.nseac. 示非甾体类抗炎药可以对抗抗血小板药的作用.在以上两项研究中,术 前给以低剂量阿司匹林均未导致出血增加,增加输血几率. 重新分析以上数据,排除所有不明确是否应用了非甾体类抗炎药的 病例,得出以下结论,阿司匹林每日用量高于650 mg则心肌梗塞的发 生率增加3倍,每日用量低于325 mg可降低围术期心梗发生率50%. 而非甾体类抗炎药尽管具有1定的镇痛作用,对于具有心血管危险 的患者来说,除非有进1步的证据,否则应当慎用. 他汀类降脂药 降脂治疗可降低术后心血管意外的发生率约30%.术前7天开始每 日给以阿伐他汀20mg,可降低院内死亡率约50%,同时也证实了其远 期(6个月)的积极作用.另有研究表明术后两天内接受他汀类降脂治 疗的患者较未行者围术期死亡率降低30%.RCRI评分越高的高危患者 其围术期风险越大,而他汀类降脂治疗的保护作用也就越明显. 椎管内镇痛 硬膜外腔单次给予吗啡后24小时内患者的应激反应明显减轻.在 上个10年中,至少4项回顾性研究均证实了围术期