健康保険限度额适用认定证交付申请书.PDF

【記入例】 【お願い】この申請書は、対象者毎にご提出ください。 常務理事 事務 長 業務課長 係 長 係 健康保険 限度額適用認定証交付申請書 被保険者証の記号・番号 ７２６ １２３６ 事業所名称 氏 名 健保 太郎 被保険者 伊藤忠○○販売㈱ 生年月日 大・（昭）・平 29 年 10 月 11 日生 氏 名 健保 花子 被保険者との続柄 対象 者 生年月日 大・（昭）・平 38 年 11 月 28 日生 妻 〒123-4567 被保険者の住所 神奈川県横浜市○○区△△町1-5-9 連絡先03－3×××－×××× （会社 自宅 携帯） 認定証送付先住所 〒123-4423 （被保険者の住所と同じ場合は省 千葉県船橋市△△町1-3-5 ○○病院 西棟 999 号室 略可） 送付先名称 ○○病院 気付（事業所 実家 病院 その他） 月 日 より 入院予定・入院中・通院（平成24 年4 月1 日受診分から通院も申請可） 入院又は通院開始日 ◎有効期限は、該当月から8 月末までとなります。9 月以降認定証が必要な場合は再度申請をしてください。 〒103-8427 東京都中央区日本橋本町4-15-9 申 請 先 伊藤忠連合健康保険組合 業務課 電話：03 （3662）9951 ※申請書は、ＦＡＸによる送信が可能です。ＦＡＸ：03 （3662）9955 この申請により交付された認定証を病院の窓口に提示すれば、七十歳未満の方の療養に係る窓口負担額を自己負担 限度額に止めることができるようになります。従いまして、従来のような多額の費用を負担することがなくなりま 備 考 す。なお、七十歳以上の方には、高齢受給者証を交付しており、既に自己負担限度額に止める措置が講じられてい ますので、認定証の交付申請は必要ありません。 区分「ア」：83 万円以上 252,600 円＋ （総医療費－842,000 円）×1％ （多数該当 140,100 円） 区分「イ」：53 万円～79 万円 167,400 円+ （総医療費－558,000 円）×1% （多数該当 93,000 円） 参考：自己負担限度額 区分「ウ」：28 万円～50 万円 80,100 円+ （総医療費－267,000 円）×1% （多数該当 44,400 円） （高額療養費） 区分「エ」：26 万円以下 57,600 円 （多数該当 44,400 円） ◎総医療費とは、一月 （1 日から月末）に一つの医療機関で入院・外来別に要する医療費総額