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附件1： 特殊药品经营企业资质重新审核认定申请表 企业名称 邢台新康弘医药有限公司 药品经营 许可证号 冀AA3190019 特殊药品 经营部门 特药部 特殊药品 管理负责人 郑保省 企业地址 平乡县丰州镇中华路 特殊药品 仓库地址 平乡县丰州镇中华路 申报定点 类 别 蛋白同化制剂、肽类激素药品批发 企业自查情况： 我公司自2006年10月取得蛋白同化制剂、肽类激素药品经营资格以来，严格按照蛋白同化制剂、肽类激素药品质量管理制度进行经营，从未发生过药品被盗和特殊药品丢失流弊问题，没有违反《药品管理法》和国家药品有关法律、行政法规的行为。 我公司配备有符合安全要求的特殊药品仓库，仓库内配备有防盗器、防盗门，监控等设备，有专门的技术人员对特殊药品实行双人双锁管理，能保证特殊药品的安全。 制定了特殊药品的管理制度，严格按照进销制度对供货企业、销售客户进行资质审核确认，能及时供应责任区域内医疗机构所需的蛋白同化制剂、肽类激素和胰岛素药品。 经企业自查，已经具备经营蛋白同化制剂、肽类激素药品的资格。 市 局 审 核 意 见 资料审查情况： 年 月 日 现场检查情况： 年 月 日 审核意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　 　（盖章） 年 月 日 省 局 审 批 意 见 　 （盖章） 年 月 日 经办人 处室负责人 局领导 附件2： 特殊药品申报企业基本情况登记表 填报企业： （盖章） 联 系 人： 杨素英 联系电话： 0319-7861106 申请时间： 2011年 月 日 特殊药品经营管理人员一览表 职 务 姓 名 学 历 所学专业 技术职称/ 执业资格 企 业 法 人 窦智飞 大专 生物学 企业负责人 殷明 硕士 会计学 会计师 质量负责人 杨改平 本科 药学 执业药师 质量管理员门负 责 人 刘红宇 本科 药学 执业药师 特药验收人员 徐娜 高中 特药验收人员 孙现改 高中 特药管理负责人 郑保省 大专 药学 特药采购人员 彭庆锁 大专 药学 特药业务人员 高健钊 大专 药学 仓库专管员 孙现英 高中 仓库专管员 贾 伟 大专 企业管理 特殊药品管理文件、制度目录 序 号 文 件 名 称 编 号 页 数 1 蛋白同化制剂、肽类激素药品进销管理制度 XKHYY-QM-040-02 2 2 蛋白同化制剂、肽类激素药品验收入库管理制度 XKHYY-QM-041-02 2 3 蛋白同化制剂、肽类激素储存养护和出库复核管理制度 XKHYY-QM-042-02 2 4 蛋白同化制剂、肽类激素报残损销毁管理制度 XKHYY-QM-043-02 2 5 蛋白同化制剂、肽类激素安全管理制度 XKHYY-QM-044-02 2 所提交的文件、证件、资料 序 号 文件、证件、资料名称 页 数 1 特殊药品经营企业资质重新审核认定申请表 2 2 特殊药品申报企业基本情况登记表 4 3 药品经营企业许可证 1 4 GSP认证证书 1 5 企业法人营业执照 1 6 企业基本情况登记表 1 7 特殊药品管理组织机构图 1 8 特殊药品管理人员身份证、学历证复印件 14 9 企业位置、经营场所及仓库平面布局图 3 10 企业储存仓库产权证明复印件 5 11 企业设施、设备情况表 1 12 药监部门日常监督检查记录表 5 谨请确认，本表所填报提交的文件、证件内容无虚假成份。 申办人签字： 企业负责人签字： 附件3： 特殊药品经营企业定点现场检查报告 企业名称 许可证编号 许可证 有效期 申报定点 类 别 建议批件有效期 检查时间 检查依据 综合评定： 严重缺陷：*项 详细说明缺陷情况：