急性心力衰竭治疗原则与措施.docVIP

急性心力衰竭的治疗原则和措施 AHF的基础病因 冠心病，大面积MI（一次、多次）、心肌缺血 AMI的机械并发症（VSD、MR、心脏破裂、心包填塞） 重症心肌炎（心功能中重度受损）急性心力衰竭（AHF）的定义 根据95年ACC/AHA HF的指南，可分为以下三类： 急性心源性肺水肿（Acute Cardiogenic Pulmonary Edema） 心源性休克（Cardiogenic Shock） 急性失代偿心力衰竭（Acute decompensated HF） AHF的临床特点 临床急症。需准确诊断和立即处理； 病情危重。多为病程晚期，又有急性发作，会进展为Shock、多脏器功能衰竭和死亡。 病因多样。包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病，心包病、高血压甚至肺栓塞，需认真鉴别。 病情复杂，治疗困难。多已合并多脏器功能衰竭，需认真分析。 瓣膜性心脏病（MR、AI、SBE瓣穿孔） 先心病（VSD、PDA、单心室等复杂先心） 心包积液（大量），心包填塞 重症高血压 急性肺栓塞、严重肺高压（左室受压充盈受限） 快速心律失常（老年Af者） AHF的诱因 心肌梗死或缺血（小梗死大缺血，NSTEMI） 血压升高 快速Af者（舒张性心力衰竭和MS时） 容量过度（饮水过多，饮食过咸、尿量过少） 抑制心肌收缩力的药物（Ca+拮抗剂、BB和抗心律失常药） 感染（肺炎、发烧等） 饮酒 内分泌疾病（DM、甲亢、甲低） 病理解剖 左室收缩功能衰竭： 收缩功能↓↓，LVEF40% 心脏（LV）扩大，LVID55mm（大多60mm） 心室壁增厚，LVMass↑↑ 左室舒张功能衰竭： 收缩功能正常或↓，LVEF50% 心室（LV）大小正常或略大，LVID55mm 心房（LA，RA）扩大，LAD45mm 经典：老年+高血压+Af+除外缺血时。RCO，心 包压塞 临床表现（动脉供血不足+肺水肿） 端坐位、面色苍白、大汗淋漓 呼吸困难（混合型，心源性哮喘时呼气型）（R ↑ 30次/分） 咳嗽、喘，咳白色或粉红色泡沫痰 生命体征：R ↑、HR ↑，BP ↑ 两肺：干、湿罗音或水泡音（吸气时为主） 心音低、心杂音（±）、脉细弱 皮肤湿、冷、可紫绀，尿少或无尿，烦燥不安 血气分析：PO2↓ PCO2↓（过度通气）or ↑（呼衰） 辅助检查 ECG： 心肌缺血、梗死、窦速、心律失常信息 Echo：左室大小、功能和心内结构异常与否 CXR： 心脏扩大，C/T0.50；肺瘀血、间质水肿 和肺泡性肺水肿。 漂浮导管（Swan-Ganz）:SV、CO↓， PCWP↑18mmHg 诊断 肺水肿：临床表现+CXR 病因诊断：临床表现+CXR+ECG+Echo 诱因诊断：病史+检查 鉴别诊断 肺内含 PCWP 胸部叩诊 能平卧 CXR 急性心源 水 ↑18mmHg 钝 否 肺水肿 性肺水肿 哮喘 气 （—）（8mmHg） 过清音 否 肺气肿 非心源 水 （—）（8mmHg） 钝 可 肺水肿 性肺水肿 急性左心衰、肺水肿的急救治疗 治疗目标：①纠正缺O2 ②维持BP和组织灌注 ③降低PCWP→减轻肺水肿 ④增加SV →改善动脉供血 治疗原则：强心、利尿、扩血管、抗神经 内分泌 基本药理作用：PCWP↓+SV ↑ 强心：增强心肌收缩力→SV↑→A供血↑ Dob DP NE 磷酸脂酶抑制剂（氨立农、来立农） 利尿：血容量↓ → PCWP ↓ →肺水肿减轻 速尿、丁脲胺、利了 扩血管：扩V（NTG） →PCWP