中医诊疗规范脱肛病(直肠脱垂).doc

十二、脱肛病(直肠脱垂) 本病属中医学脱肛是直肠粘膜、肛管、直肠全层，甚至部分乙状结肠向下移位，脱出肛外的一种疾病。其特点是直肠粘膜及直肠反复脱出肛门外，伴肛门松弛，多见于儿童及老年人。相当于西医的肛管直肠脱垂。肠脱垂是指肛管，直肠甚至乙状结肠下端向下移位突出于肛门外的一种病理状态。仅黏膜下脱是不完全脱垂，直肠全层下脱为完全脱垂，脱垂部分位于直肠内称内脱垂，脱出肛门外则称外脱垂。主要症状为有肿物自肛门脱出。初发时肿物较小，排便时脱出，便后自行复位。以后肿物脱出渐频，体积增大，便后需用手托回肛门内，伴有排便不尽和下坠感。最后在咳嗽、用力甚至站立时亦可脱出。 直肠脱垂以儿童及老年人多见，直肠脱垂在儿童是一种自限性疾病，多数在5岁前自愈，故以非手术治疗为主，成人完全性直肠脱垂较严重者，长期脱垂将致阴部神经损伤产生肛门失禁，溃疡，肛门周围感染、直肠出血、脱出肠段水肿坏死及狭窄，应以手术治疗为主。 【诊断要点】 中医诊断： ??? 一型：不完全性直肠脱垂，即直肠粘膜脱垂。 ??? 表现为直肠粘膜层脱出肛外，脱出物呈半球形，其表面可见以直肠腔为中心的环状的粘膜沟。漯河市中医院肛肠科刘兵 ??? 二型：完全性直肠脱垂，即直肠全层脱垂。 ??? 脱垂的直肠呈圆锥形，脱出部分可以直肠腔为中心呈同心圆排列的粘膜环形沟。 ??? 二型根据脱垂程度分为三度： ??? I度为直肠壶腹内的肠套迭，即隐性直肠脱垂。排粪造影呈伞状阴影。 ?? Ⅱ度为直肠全层脱垂于肛门外，肛管位置正常，肛门括约肌功能正常，不伴有肛门失禁。 ??? III度为直肠和部分乙状结肠及肛管脱出于肛门外，肛门括约肌功能受损，伴有肛 门不全性或完全性失禁。 2．西医诊断： ?? 根据脱垂程度，分不完全脱垂和完全脱垂两种。 ??? (1)不完全脱垂? 脱出部仅为直肠下端粘膜，故又称粘膜脱垂。脱出长度为 2~3cm，一般不超过3cm，粘膜皱襞呈放射状，脱垂部为两层粘膜组成。脱垂的粘膜和肛门之间无沟状隙，指诊仅触及两层折叠的粘膜；直肠指诊时感到肛门括约肌收缩无力，嘱病人用力收缩时，仅略有收缩感觉。 ??? (2)完全脱垂? 为直肠的全层脱出，严重者直肠、肛管均可翻出至肛门外。脱出脱出较长，长度常超过10cm，甚至20cm，呈宝塔形。粘膜皱襞续呈环状排列，脱垂部为两层折叠的肠壁组成，触之较厚，两层肠壁间有腹膜间隙。直肠指诊时见肛门口扩大，感到肛门括约肌松弛无力：排便造影检查时可见到近端直肠套入远端直肠内。 【治疗方案及原则】 (一)辨证选择口服中药汤剂、中成药 ??? (二)手术治疗 ??? l、一型直肠脱垂治疗 ??? 可以选择“中药消痔灵注射固脱法”： ??? 将中药消痔灵注射液注入直肠粘膜下层，使分离的直肠粘膜与肌层粘连固定。 ??? 此法分为粘膜下层点状注射法和柱状注射法两种。 ?? ?适应证：一型直肠脱垂?? ?禁忌证：直肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加疾病。 ??? 2，二型直肠脱垂治疗 ??? 对二型直肠脱垂的治疗应从以下几方面考虑：一是脱垂的直肠粘膜及直肠与周围组织的固定；二是直肠及肛管的紧缩；三是盆底组织的修复与固定。现根据分度程度? 分述如下。 ??? (1)I、II度直肠脱垂治疗 ??? I、II度直肠脱垂的治疗基本相同，都要进行直肠内粘膜下层注射和直肠周围注? 射疗法：将中药消痔灵注射液加等量生理盐水或0．5％利多卡因稀释后注射到直肠粘膜下层和直肠周围，局部产生纤维化，使分离的直肠粘膜与肌层粘连固定，直肠外壁与周围组织产生纤维化，起到粘连固定作用，达至直肠脱垂治愈目的。 ??? 麻醉选择：局麻，骶管麻醉，腰麻均可以。 ??? 禁忌证：脱垂伴有滑动疝、子宫脱垂、膀胱膨出，脱出长度超过12cm等，直肠? 炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加疾病。 ??? (2)Ⅲ度直肠脱垂 ??? Ⅲ度直肠脱垂治疗比较复杂，首先要进行：①直肠内粘膜下注射(见前)，②直肠外周注射(见前)，还要进行③直肠粘膜结扎术：和④肛门紧缩术。 ? ③直肠粘膜结扎术： ??? 本法只能作为消痔灵注射治疗直肠脱垂辅助治疗。可在消痔灵注射完成后进行直肠粘膜结扎术。 ??? 适应证：脱垂时间长，肛门括约肌功能不良，或伴有混合痔，注射后可见粘膜堆积明显的直肠脱垂患者。 ??? ?(三)术后复发治疗 ??术后个别患者出现效果不满意，脱出虽有明显好转，但仍属于未治愈复发病例。 ??治疗：根据分型仍然可以进行第二次直肠内外注射固脱治疗，一般三个月后治疗最佳，但注意第一次已经注射过产生纤维化的地方，第二次进针推药都比较困难，此? 时不宜强行进针推药。第二次注射应该注射到第一次没有注射过的地方，此时进针推药应该与第一次的感觉相同。注药量肯定比第一次少。如果经过第二次治疗效果仍然不好，建议不要进行第三次注射治疗。最好选择开腹悬