12例主动脉夹层误诊临床研究.docVIP

12例主动脉夹层误诊临床研究主动脉夹层(aortic dissection,AD)，是一种起病急骤和发展迅速少见的心血管急症,病情危重,症状复杂,极易导致误诊为急性心肌梗死[1],尽早诊断并合理的治疗是改善患者预后的关键[2,3]本文回顾1998年6月至2007年6月误诊为AMI的Ad?12例,分析其临床特点,以提高早期诊断正确率。 1 临床资料 1．1 一般资料 12例AD均为1998年6月至2007年6月我院心内科住院确诊患者男10例,女2例,年龄39~72岁,误诊时间7 h~4 d,其中外院误诊转入我院后确诊2例，Debekery分型I型患者5例，II型患者4例,Ⅲ型患者3例。 1．1．1 病史 高血压病10例,病史15 d~22年,其中10年以上者6例,血压控制140/90 mm Hg者8例；动脉粥样硬化者1例,马凡氏综合征者1例，有诱因者6例，无诱因者9例。 1．1．2 症状 前胸痛者11例,后背痛者8例,腰痛者4例,上腹痛者5例;压榨样痛者4例,撕裂样、刀割样痛者6例,胸闷者4例;伴气促者1例,端坐呼吸者1例;持续胸痛超过24 h 9例,发作性胸痛者2例,持续性胸痛阵发性加剧者1例,胸痛先为发作性后转为持续性者1例;晕厥者1例,黑?者1例;恶心、呕吐者13例;面色苍白、大汗者12例;右下肢发凉麻木者1例;发病至就诊时间12 h者10例,90/60 mm Hg者1例;双下肺呼吸音低1例;心率54次/min1例,60~100次/min 9例,105~139次/min共3例,心律整齐10例,不整齐4例,心脏压塞征1例,主动脉瓣听诊区叹气样舒张期杂音(DM)4例,主动脉瓣听诊区3/6吹风样收缩期杂音1例,肱动脉枪击音4例,右下肢皮肤温度降低伴右足背动脉搏动消失2例,左桡动脉搏动减弱1例腹部移动性浊音1例。 1．1．4 心电图 正常者2例，异常 10例,其中V2~V4ST段抬高0．3mV 1例,V1~V4 ST段抬高0．4mV 1例, Ⅱ、aVF、V7~V9 ST段抬高0．1mV 2例,V1~V2 T波高尖 1例, Ⅱ、aVF异常Q波2例,Ⅰ、aVL、V3~V6 ST段抬高0．1mV、T波倒置1例,不特异ST-T改变1例,均无动态演变;快室率心房纤颤1例,偶发房性早搏2例,频发室性早搏1例窦性心动过速2例,窦性心动过缓1例。 1．1．5 心肌酶 正常9例，3例CK升高(239~503U/L),其中1例CKMB升高(45U/L),均无动态演变，3例心肌酶异常者中DebekeryⅠ型患3例,Ⅱ型患2例。 1．1．6 影像学检查 12例患者均经影像学检查确诊。10例全部行普通胸部X线摄片检查,示上纵隔增宽、主动脉迂曲6例,双侧胸腔积液1例,心影增宽1例；超声检查11例,提示主动脉腔内膜状回声、飘动内膜片或双轨征诊断AD5例,其中I型患3例，Ⅲ型患2例。主动脉瓣返流3例,心包积液1例,胸腔积液1例;增强CT检查8例,诊断AD5例(5/8),其中假腔4例、壁内血肿1例；9例MRI(磁共振成像)检查,显示假腔及游离片诊断AD 7例(7/9)；DSA(数字减影血管造影)显示动脉根部主动脉腔内膜状充盈缺损诊断AD1例。 1．1．7 治疗方法及疗效 所有患者入院后均给予硝酸甘油(10~40Lg/min)持续静脉滴注,应用时间1~4 d,疼痛不缓解8例,仅轻度缓解6例;尿激酶150万U静脉溶栓2例;吗啡用量10 mg/d2例。确诊后均给予硝普钠、倍他乐克等药物控制心率、血压,同时镇静、镇痛等治疗,1周内病情缓解9例,4周后病情稳定出院7例，手术治疗1例,支架治疗2例，2周内死亡5例,死亡率41．67%，其中有诱因4例,无诱因1例;DebekeryⅠ型死亡3例，Ⅱ型死亡1例,Ⅲ型死亡1例;48 h内死亡3例,1周内死亡4例;溶栓后死亡1例。 2 讨论 2．1．1 AD临床特点 AD, 临床表现复杂多变。胸痛多开始即达高峰，是大多数患者发病时的最主要症状,经常表现为撕裂样、刀割样、持续性疼痛,同时伴有窒息及濒死样的恐惧感[3]，疼痛部位沿血管内膜撕裂方向转移[4],持续时间长,止痛剂,硝酸甘油效差;可伴血压升高,主动脉瓣听诊区DM,双侧脉搏不对称;心电图可有ST-T改变及异常Q波,但无动态演变;心肌酶正常或仅轻度升高,不同于AMI压榨样痛逐渐进展至高峰,疼痛部位及放射部位相对固定,心电图和心肌酶呈动态演变,血压降低,止痛剂,硝酸甘油有效等特点。 2．1．2 误诊原因 ①AD与AMI临床表现相似:两者均多发于高血压，动脉粥样硬化患者,均有胸痛向背、腹、颈、肩、上肢放射,伴恶心、呕吐、出汗等特点。②对AD胸痛特点认识不足,病史询问不详细。本组12例患者中9例发病后血压140/9