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从病案质量看医院管理中存在问题【摘要】 通过对我国现行医疗制度下医院病案书写中发现的问题,反映我国目前医院管理中存在的问题。从多方位、多途径对存在的问题进行解决,达到提高病案质量的目的。 【关键词】 病案质量;质控;管理 病案客观、如实地记录了患者疾病的发生、发展、诊断治疗以及住院期间整个医疗活动的全部过程,具有原始、完整、真实、准确的特点,因此成为医院临床医、教、研工作和处理医疗纠纷、伤?鉴定、医疗保险赔付的基本依据和必要条件。通过病案,可以及时了解医务人员执行医疗制度的情况,比较客观地评价医院的医疗质量,反映诊治过程中存在的问题和不足。如何保证病案质量,提升病案的利用价值,是我国医疗单位不可忽视的工作。 1 病案质控中发现的问题 1.1 从病案质量反映出病历记录欠缺真实性和准确性 我国的《医疗事故处理条例》严格规定了病历书写的具体时间,如抢救记录必须在抢救结束后6 h内补记,住院记录应当于患者入院后24 h内完成等,但现实存在的情况是,医师对病历重要性的认识严重不足,病程记录大多不及时。我们在回收病历中发现,有的患者已出院2 d,其首次病程记录还未完成;有的患者已住院7 d,却只写了首次病程记录;还有的医生手术当天不写手术记录,过了两天而且多是由第一助手书写,很多细节问题记不清了,导致记录书写不全,更有个别病历月初出院到月底还未完成。病程记录存在着事后补记、内容虚构、字迹潦草、书写随意等问题,使病案的真实、准确性大打折扣。 1.2 医务人员未能从法律角度充分认识到病案书写的重要性,在病案书写中不够认真,如病案首页入院时间为9AM,住院病历记录入院时间为12AM,医嘱单却8AM就已开出;有些医师在采集病史时马马虎虎,对体格检查也是粗枝大叶,如体查有手术疤痕而既往史和现病史中却否认有过手术史;女患者出现人流史;患者曾行阑尾炎手术,腹部手术疤痕却出现在左下腹等。现病史的记录也欠全面,如诊断慢性疾病患者,现病史却只描写发病前几天及就诊时的情况;某些与病情相关的症状未记录,如子宫肌瘤患者连月经量多少及持续时间都不描述。以上种种情况均违反了病案书写应准确、真实的原则,为各种医患纠纷埋下了隐患,应引起医院管理者及临床医师足够地重视。 1.2 从病案质量看我国现行医保制度存在的问题 在我国现行的医疗体制下,将医疗行业完全市场化,但同时又缺乏完善的监督和制约机制,导致了小病大治、短病长治、多开药、多手术、多检查等形形色色的过度医疗。从病历中我们可以看到,有些医师不顾患者的病情,普通术后预防感染的患者,医嘱上却出现两种甚至三种抗生素联用的情况,使用时间超过常规时限,有的甚至到出院才停医嘱;有的医师不使用医保基本目录中的药物,使用自费药物又没有签署知情同意书,不仅增加了患者的经济负担,有时还导致医患纠纷的产生;还有的医师开出检嘱后,不及时追踪结果是否回报,病案质控中发现时,医师往往随意地就把医嘱取消,对患者是极不负责任的行为,同时也造成医保资金的滥用和浪费;更有个别医师,为了追求经济效益,违规将轻患者收住院,捏造病史,小病大治,乱开药,乱检查,使医保资金大量流失。 1.3 各种知情书的漏签,突显医生法律意识的淡漠 我国的《医疗事故处理条例》明确规定:医疗机构在实施手术、特殊检查或治疗时必须征得患者同意并签字,形成书面告知文书并在病案中保存,成为有效的法律证据。漏签名在法律上属于无记录,而模仿他人签名更是属于越权和违法行为。在医院的质控工作中我们发现,虽然漏签知情书属不合格病历,但仍时有漏签行为的发生,当发生医疗纠纷时,院方和当事人则不可避免地要承担相应的法律责任。因此医院应加强对医务人员的法制教育,增强其法制观念,确保医疗行为在安全、规范、有效的环境中实施。 1.4 病案质量降低使病案失去其科研价值,制约着医学水平的提高 病案是良好的医学实例教材,从中可以学习疾病的知识和治疗的经验。通过对病案的总结分析,其结果可广泛应用于科研论文、流行病学及新药观察等方面。医学的发展日新月异,当出现如SARS等人们以前对其认识不多的疾病时,一份详实、完整的病案就显得尤为重要。而在我国目前存在的现状是:医疗记录不及时、内容空洞、重患者的病情变化记录过简、上级医师查房意见过简,缺乏对疾病的诊断分析、重要医嘱的更改未记录理由、无用药效果的观察记录等。有些特殊病例,很有参考价值,可当想进行总结分析时,却发现由于病程记录过简,重要的信息未记录,想参考的数据无从提取,失去科研价值。长此以往,必将制约着医学水平的提高。 2 采取的措施 2.1 加强病案管理,解决病案本身存在的问题 医院领导的重视是提高病案质量的前提,建立完善的病案管理体系是确保病案管理有效落实的关键,医院应在全员参与的基础上,建立完善的质控网络,并