低位直肠癌保肛手术现状及进展.docVIP

低位直肠癌保肛手术现状及进展长期以来，肿瘤手术的目标就是追求根治，争取患者的长期生存，这是毋庸置疑的信念。直肠癌是临床常见的恶性肿瘤之一，而75％的直肠癌是低位直肠癌。对直肠癌而言，切除肿瘤肠段以及相关区域淋巴引流(APR)是直肠癌的金标准术式。但是到了20世纪90年代末，随着对直肠癌深入研究和探索，这一术式被保肛手术取代。当前在低位直肠癌的治疗中，手术的目标已从单一的追求根治到既要根治，又要讲究生活质量。随着人们对直肠的解剖生理、直肠癌病理和生物学特性、浸润及淋巴结转移规律研究的不断深入，以及近年来手术学及器械的发展，使患者在肿瘤根治的同时得到更多的保留肛门的机会。低位直肠癌保肛手术的研究成为直肠癌外科治疗的重点之一。 1 直肠癌保肛手术的理论依据 　 Miles于1908年提出腹会阴联合根治性切除直肠癌以来，Miles手术被认为是治疗直肠癌的金标准。但随着社会经济的发展，直肠癌病人也开始追求“生存与生活质量”的双重标准，人们开始对该手术需要做永久性腹部造口表示强烈不满，而要求保留肛门。大量研究表明。腹膜返折以上的直肠只有向上的淋巴引流，腹膜返折以下的直肠有上方和侧方引流，肛管部有上方、侧方和下方三个方向引流。低位直肠癌只有在向上向侧方的淋巴引流阻塞时，才有向下的逆向播散，直肠黏膜不存在淋巴管。直肠癌手术距癌下缘的切断距离，最早Handney等人提出为5.0 cm以上，半个世纪以来，外科医生一直遵循着这个原则。直到1951年Goligher在研究了1500例直肠癌标本后提出：虽然65％的病例有向肠壁远侧段浸润转移，但70％都在0.6cm之内，即使少数超过0.6cm的病例也没有达到2.0 cm，之后5.0 cm的法则才受到挑战。 近年来吻合器的问世和手术方式的改进也明显提高保肛手术成功率。在直肠癌根治手术时临床上强调肿瘤上缘的距离和淋巴清扫，远端直肠切除3.0cm已达根治目的。保肛手术的前提是保留提肛肌(肛环)，如果提肛肌受到癌肿侵犯则应放弃保肛。一般在术前检查都可明确，但少数病人癌肿沿肌层浸润，术前检查难以确定，手术时发现提舡肌已受累，则应立刻改行Miles手术。同时在手术游离直肠时，应尽量避免损伤肛环。 2 低位直肠癌保肛手术的适应症 直肠癌病理生物学特性(肉眼类型、病理分类、生长方式等)、浸润深度(沿肠壁逆向浸润距离)、盆腔淋巴结转移状况及肛缘距离，是决定是否保留肛门的客观指标。肛门指诊可以较准确地判断直肠癌距肛缘距离、肉眼类型、环周度、浸润深度和肠旁、盆腔淋巴结转移状况，结合直肠腔内超声、盆腔CT、MRI、病理活检，可以在术前正确判断直肠癌浸润进展情况，合理选择保肛手术术式。病人肥胖程度、肌肉强度、盆腔宽窄也是影响保肛手术成功的因素。低位直肠癌保肛手术应具备：不因保肛手术影响患者的生存期，不因保肛手术增加复发率，术后保持良好的排便功能。 为达到良好的根治目的，有作者认为应掌握以下指征：(1)肿瘤下端距肛缘5.0 cm以上；(2)早期癌肿直径(3.0 cm；(3)癌肿于直肠壁活动度大；(4)腔内超声提示病变浸润不超过直肠浆膜层；(5)CT或MRI检查示肿瘤向腔内突出，直肠壁无异常或未累及周围组织；(6)肿瘤远侧断端1.0 cm未见癌肿浸润迹象；(7)已有远处转移癌灶但局部仍可切除根治。早期直肠癌经肛肿块局部切除的适应症较为严格，局限于距肛门约8.0 cm以内、局限于黏膜层、直径小于3.0 cm、分化程度好、隆起型的肿块。此手术的主要优点为损伤小且简便安全。因为直肠黏膜内几乎没有淋巴供应，Ao期病变可以不考虑淋巴转移的危险，但切除的范围应包括肿瘤边缘的正常黏膜，达到足够深度，一般到肌层。术后如病理学报告有残余，则马上再次行根治手术。以下情况由于术后复发和转移的机率很高，应视为保肛禁忌：直肠癌如发现合并有不全性肠梗阻，肿瘤与盆壁有粘连或局部有肿大淋巴结；腹腔有广泛转移或腹水；严重肥胖，吻合困难者；术中致直肠破裂，盆腔有严重污染，经彻底冲洗仍感术后骶前感染不可避免者；术前肿瘤病理报告为印戒细胞癌、粘液腺癌等恶性程度极高者。 3 低位直肠癌保肛手术的术式 3.1 术式选择　根据肛门指诊、直肠腔内超声、盆腔CT、MBI检查、病理活检等，判断肿瘤位置、浸润深度、盆腔淋巴结转移状况，依此来选择手术方式可改善患者的生活质量。除早期直肠癌经肛门肿块局部切除外，选择其他何种术式都必须完成结肠一直肠(肛管)吻合术。经腹在盆腔内完成吻合者为低位Dixon手术。盆腔内完成齿线上2.0 cm以内吻合者为超低位Dixon手术，结肠一外科肛管吻合为Parks手术。切除内括约肌、保留外括约肌、结肠在Hilton线处与肛周皮肤吻合为Bacon手术。肿瘤下切缘应在1.0～5.0 cm之内，手术中进行冰冻病理