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关于急性淋巴细胞白血病前期概述【关键词】 ALL;Pre-ALL;造血功能紊乱 实际工作中我们发现,在某些急性淋巴细胞白血病(ALL)尤其是儿童ALL之前,又是存在着另一种骨髓造血功能紊乱现象:一过性全血细胞减少(可伴骨髓再生障碍),数日或数周后发生自发性缓解或由肾上腺皮质激素诱导后的缓解,可持续数周至数月,最后发展为典型的ALL。这样一组综合征有人提出在一些儿童中可能是白血病前期[1],即ALL“白前”(Pre-ALL)。为提高对这一现象的认识,特复习有关文献,将其临床及实验室特点、与骨髓增生异常综合征(MDS)及再生障碍性贫血(AA)的区别以及可能的发病机理等方面作一综述。 1 Pre-ALL的特征 1.1 女性占优势。 1.2 多以发热为初发症状。 1.3 贫血多较严重,粒细胞减少明显,血小板下降程度相对较轻或无明显减少。 1.4 骨髓穿刺图片细胞形态多无明显异常,增生程度多示减低,但在同时做骨髓病理检查的病例中仅少部分为真正增生低下,多数为细胞增多与减少区域并存,骨髓化多见。 1.5 在为数不多的有关Pre-ALL细胞遗传学研究的报道中,几乎所有病例全血细胞减少期的染色体检查均正常,而在诊断为ALL时则多数发现核型异常。 1.6 绝大多数病例在发病1个月血液学回复正常,又多在6个月内发展为ALL,并多为普通型ALL。 1.7 用标准方案治疗后,这些患者的预后与无全血细胞减少前驱表现的ALL者相仿。 2 Pre-ALL与MDS鉴别 Pre-ALL与发展为ANLL的MDS均是白血病前期,但它们在发病年龄、男女比例、病程等诸方面均有明显不同。MDS发病一般为老年人,无明显男女差异,病程较长,此外MDS的骨髓增生程度多数增高,细胞形态学呈病态造血,细胞遗传学常有改变,患者预后一般比较差;而Pre-ALL发病为儿童及青少年中尤其是10岁以下的女孩,病程较短,骨髓增生程度多正常或低下,无病态造血,染色体多正常,预后相对较好。 3 Pre-ALL与AA鉴别 Pre-ALL与AA均变现为全血细胞减少,二者不易鉴别,很多患者在Pre-ALL阶段曾被诊断为AA,并进行过治疗。以前强调白前的诊断总是回顾性的,常在血液学异常数月至数年后才被认识。为尽早识别Pre-ALL,避免延误或进行不当的治疗,需将此二病加以鉴别。经典的AA常以严重的血小板减少为特点,而Pre-ALL则主要表现为较重的贫血及粒细胞减少,血小板减少相对较轻。不应继续使用再生障碍一词来描述Pre-ALL的全血细胞减少状态,因为这样可能导致概念混淆。实验证实真正的骨髓增生减低占少数,大多数病例为细胞增多与减少区域并存,并且可见骨髓网状纤维,巨核细胞及淋巴细胞数量增多,故认为可能是骨髓纤维化造成了穿刺涂片中的细胞减少。在诊断ALL后,再对早期骨髓涂片进行评估,所有标本中均可见到少量原幼淋巴细胞,但无一例5%。儿童“获得性AA”用肾上腺皮质激素治疗后血象迅速恢复正常的现象,提示其可能为Pre-ALL,故如遇此种情况,务必加强随访。 4 Pre-ALL与ALL关系的困惑 这一问题实际上涉及到Pre-ALL的实质及发病机理,是多年来学者们研究及争论的焦点。但因几乎所有的病例报道均为回顾性的,在Pre-ALL阶段能进行前瞻性及针对性实验研究的机会极少,故至今尚无一个圆满的、令人完全信服的答案。首先需要解决的问题是,Pre-ALL时的全血细胞减少期与其后的ALL,究竟是一种病在不同阶段的不同表现还是两种疾病?是如有些人提出的是由于外来因素作用于骨髓,在引起骨髓抑制的同时,将造血干细胞转化为白血病细胞的吗?或从开始就是ALL,而感染或激素治疗导致产生短时间缓解?ALL细胞动力学模式显示,从单一白血病细胞发展到1012细胞需要3.5年时间[2],所需时间如此之长,显然难以解释白血病与Pre-ALL的全血细胞减少之间仅相隔数日至数周的现象?合理的解释似乎应是,白血病发生在Pre-ALL之前。 参 考 文 献 [1] 徐正慧,王景明.中华儿科杂志CHINESE JOURNAL OF PEDIATRICS,1999,1(1). [2] 陆道培,卞寿庚.中国医药科技出版社,2003,11:172. 1