前路矫形术治疗特发性脊柱侧凸.docVIP

前路矫形术治疗特发性脊柱侧凸自1964年Dwyer和Sherwood将脊柱前路内固定技术应用于临床以来，该项技术已得到广泛应用。此技术的优点是增加了脊柱前柱畸形的矫正度和减少尾侧的融合节段。我院应用前路矫形内固定治疗腰段脊柱侧弯1例,效果满意，报告如下。 1一般资料 女性，16岁，发现腰背部畸形1个月余，未曾行支具治疗，有腰痛，无跛行。左肩低1 cm，左髂嵴高1 cm，躯干左倾，C7-S1线左移1.5 cm，有腰椎剃刀背畸形，肌力、感觉、反射正常，皮肤（－）。X片：腰椎左侧弯，胸椎右侧弯，KingⅠ型，上端椎T11，下端椎L4，顶椎L1，术前额状面cobb角50°。 2手术方法 采用经胸腹膜外切口，患者取侧弯凸侧向上的侧卧位，手术台要突起20°～30°，在术中试行矫正前要将手术台放平。通常是在内固定最高位脊椎之上一或两节切除一根肋骨，本例切除第10肋。经胸腔的胸腰椎手术需要在距胸壁2 cm处切断膈肌，在椎体中线上结扎并切断节段血管，沿腰大肌内侧缘剥离，术中勿损伤腰丛。本例根据固定的范围，切除5个椎间盘和骺板软骨，仅留下凹侧部分纤维环作为张力带，间盘的切除，包括后面的纤维环，应达到后纵韧带以确保获得侧弯的过度矫正并减少固定关节后凸。每一节段的椎体螺钉要安放在距椎体后缘相等距离的位置，尽量偏后，以便更好地矫正椎体的旋转。按顶椎过度矫正和累及节段的前凸预弯棒，通常被弯成大约20°。置棒前将移植的骨块放入空的间盘间隙中。先固定顶椎的螺钉，用去旋转器械把侧弯转变到矢状面上来，从而获得各脊柱的前凸化和去旋转。之后，从顶椎开始，在凸侧加压，引致进一步的侧弯矫正。达到矫正后，固定各螺丝钉上的固锁螺钉。拍X线片检查，以防过度矫正。依次缝合膈肌、胸膜等，放置胸腔闭式引流管及腹膜后闭式引流管，术中唤醒患者，检查神经功能。 3临床结果 本例无感染、无神经并发症，术后出现双下肢皮温不等，2周后症状消失。前路手术时间3 h，出血400 ml。本例随访4个月，无假关节、无断棒，侧凸矫正率70％。 4讨论 通过后路融合和固定，后路手术一直是特发性脊柱侧凸治疗的规范化手术。脊柱侧凸是发生在冠状面、矢状面及横断面的三维畸形，而必须作三维空间的矫正，这一事实已获公认。很多作者报道[1～4]经前路手术，均获得了三维的--冠状面(侧弯)、矢状面(即侧面观)和旋转畸形的完全矫正，它免除了施加伸张力而致神经损伤的危险，前路手术创伤小，可以融合较少的节段，使骨盆上方保留更多的自由椎间盘。为达到脊柱侧凸的真正三维矫正，恢复躯干对称和生理性外形，前路手术正日益受到重视，特别是对于腰段和胸腰段的特发性脊柱侧凸。 4．1前路矫形手术的历史Dwyer[6]等于1964年首次使用螺钉和钢缆前路内固定治疗脊柱侧凸畸形，开创了从前侧施加矫正力的方法，虽然切除椎间盘为矫形创造了较大的可能性，脊柱缩短也减少了神经损伤的危险，但术后发现螺钉钢缆断裂及假关节发生率高。此后20世纪70年代Zielke改良了Dwyer的系统，应用一个螺纹杆代替了钢缆并增加了外锁，得到了对旋转更多的矫正及在矢状面上更好的控制,术后假关节发生率非常低，但术后常发生三维畸形矫正的丢失。随后一些学者改良了前路矫正器械。近年来又出现了新的坚强前路内固定系统，如TSRH、CDH、Isola等[2，3]，由于使用了坚强的杆系统，从而比Duyer和zielke系统对旋转和矢状面的矫正更佳，术后假关节发生率明显降低。 4．2前路矫形手术的优点虽然手术矫正特发性脊柱侧弯的常规方法为后路方法，但许多作者[4～6]认为前路方法适合于胸腰椎和腰椎的侧弯，有以下几方面优点：从前路矫正可获得对旋转更好的纠正,它可以直接作用于脊椎中旋转的椎体；前路矫正侧凸通过缩短而不是延长脊柱，从而减少了神经损伤的危险；前路矫正手术可以融合较少的节段，使骨盆上方保留更多的自由椎间盘，使远期下腰痛的发生明显减少；前路矫正手术可以保持更好的躯干平衡。 4．3前路矫形手术的适应症前路矫形术既可达到优良的矫形，又可最大限度保留腰椎的活动度。其适用于：①青少年非僵硬型侧凸；②中度的胸腰椎和腰椎的侧弯(Cobb角75°)；③主弯在侧屈位上被动矫正达50％以上；④具有柔韧的胸椎侧弯，在伸屈位片可减少至20°或更少；⑤侧弯上方没有大于生理性的胸椎后凸；⑥椎体的旋转Ⅲ°。 4.4前路矫形手术固定水平的选择许多学者[4～6]认为腰椎和胸腰椎特发性脊柱侧弯患者采用前路矫形内固定，可更好地维持和恢复胸腰椎和腰椎的生理前凸。为达到术后理想的躯干平衡和保留更多的运动节段，我们认为融合水平的选择包括：①前后位X 片应注意在侧弯曲线的顶点选择最水平的部位，如果是一个椎体，则选择其上和下的各二个椎体，如果是一个间盘，则选择