剖宫产术后再次妊娠184例分娩方式观察研究.docVIP

剖宫产术后再次妊娠184例分娩方式观察研究【摘要】 目的 探讨剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择。方法 对2004年1月至2007年12月184例剖宫产术后再次妊娠孕妇的分娩方式及分娩结局进行回顾性分析。结果 184例中行择期剖宫产术者96例，阴道试产者88例，产程中改急诊剖宫产者18例。70例试产成功，成功率占79.5%。结论 剖宫产术后再次妊娠分娩并非是剖宫产的绝对指征，只要选择恰当，产程中严密监护，多次可以经阴道分娩。? 【关键词】剖宫产；妊娠；分娩方式；选择 目前，剖宫产率不断上升而围产儿死亡率并未相应下降，且产妇手术死亡率或并发症均明显高于阴道分娩。如何降低剖宫产率已越来越受到产科领域的关注，剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择、剖宫产后阴道试产、分娩并发症及对母儿预后等问题均有进一步探讨。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本院自2004年1月至2007年12月共收治剖宫产术后再次妊娠孕妇184例， 年龄在24~43岁，其中37周130例，前次剖宫产距离此次妊娠时间为1年6月~15年不等，3 mm[1];⑤孕妇及家属了解阴道试产与再次剖宫产的利弊后同意阴道试产;⑥在备血、严密观察产程进展和胎儿变化，有随时手术抢救的准备下试产，产程中尽量不用缩宫素，如必须使用则用低浓度小剂量静滴，适当阴道助产，帮助缩短第二产程，禁忌加腹压。如产程超过12 h或出现子宫破裂先兆或胎儿窘迫者立即改行剖宫产。 1.4.2 试产禁忌症 ①病史不清，子宫切口不详，前次子宫体部，下段纵切口剖宫产或下段横切口有“T”型延长者;②有两次以上剖宫产史者;③产道异常;④胎儿异常、胎儿宫内窘迫、产妇严重胎盘功能减退、巨大胎儿4000 g以上、双胎羊水过多、胎位异常;⑤产力异常、宫缩乏力、产妇衰竭、宫缩过强有先兆子宫破裂者;⑥产前阴道流血、前置胎盘、胎盘早剥危及产妇生命，以往有新生儿死亡史，无存活婴儿，迫切要求活婴，重度妊高征治疗效果不佳，急需结束分娩者;⑦有严重的内科合并症：如严重高血压、心脏病、糖尿病、肝炎、甲状腺功能亢进症、贫血等;⑧患者拒绝试产者[2，3]。 1.5 阴道试产成功率 前次手术指征已不存在，此次妊娠无新的产科指征，阴道试产的成功率仍较高，以首次剖宫产之胎位不正的指征试产成功率较高，占78.3%。见表1。 2 结果? 184例中择期剖宫产者96例，阴道试产者88例，产程中改行急症剖宫产者18例，70例阴道试产成功。择期剖宫产指征分别为胎儿宫内窘迫21例，臀位5例，横位2位，骨盆狭窄畸形4例，胎膜早破21例，滞产14例，高龄产妇11例，过期妊娠5例，巨大胎儿9例，前置胎盘4例，术中发现切口粘连32例，重度粘连8例，发现子宫肌层较薄(子宫下段厚度3 mm)，不全子宫破裂2例，术中胎盘粘连行徒手剥离19例，出血量超过500 ml者15例，平均出血量320 ml，术后盆腔炎2例，上呼吸道感染4例，新生儿窒息6例，无新生儿死亡，腹壁切口一期愈合91例，延期愈合5例。? 阴道试产组88例，试产成功70例，试产成功率占79.5%，其中自然分娩52例，占74.3%,胎头吸引术助产11例，低位产钳助产5例，臀位牵引2例，18例试产失败原因：先兆子宫破裂2例，相对头盆不称4例，继发性宫缩乏力8例，胎儿宫内窘迫2例，孕妇试产过程中因耐受不了宫缩痛而要求剖宫产2例，术中发现新生儿窒息3例，无新生儿死亡，产后出血量超过500 ml者2例。 3 讨论? 剖宫产术后再次妊娠是剖宫产还是阴道分娩，长期以来一直存在争议。多数医生认为剖宫产术后再次妊娠阴道分娩有子宫破裂的危险，而再次剖宫产是剖宫产后再次妊娠的最佳分娩方式。在美国前次剖宫产史已占剖宫产指征的首位，达39%，随着剖宫产率的不断升高，围生儿死亡率并没有下降，相反，由此引起的母婴并发症的报道却越来越多。因此，剖宫产后再次妊娠能否经阴道分娩已引起广泛的重视。国内外文献报道，剖宫产术后阴道分娩成功率占34.1%~90.1%[4]，本组资料成功率占79.5%。因此，笔者认为阴道试产虽然有子宫破裂的可能，但不应是再次剖宫产的指征。? 本院3年来通过对184例剖宫产术后再次妊娠88例阴道试产的结果中体会如下：①前次手术指征为相对性者可试产，前次剖宫产指征为胎位不正、前置胎盘、胎儿宫内窘迫、过期妊娠等，而此次妊娠已不存在这些异常情况，均可进行试产；②子宫下段横切口剖宫产可以阴道试产，因子宫下段横切口大致沿肌纤维的走行方向钝性分离开，所以损伤很小，如果万一破裂因有专人监护也能够及时发现，及时处理不会增加母婴危险；③对具备试产适应症而无禁忌症的，前次子宫下段横切口剖宫产距此次妊娠间隔时间在3年以上者均可试产；④剖宫产的新生儿呼吸系统并发症比阴道分娩多；