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包裹性腹腔粘连再手术疗效研究[摘要]目的：评估肠粘连松解术对术后慢性肠粘连腹腔闭锁患者的疗效。方法本组40例包裹性腹腔致密粘连患者，既往平均有5次手术史，3l例合并肠梗阻，25例合并肠瘘，20例合并腹腔脓肿。再次手术后其疗效通过病历及电话随访加以确定。结果术后l例死亡，24例出现早期并发症。出院时，除3例肠梗阻患者未解除梗阻外，其余肠梗阻、肠瘘及腹腔脓肿均治愈。术前16例依赖全肠外营养(TPN)患者中，术后仅2例仍需TPN维持。长期随访(平均4～6年)显示，5例患者死亡.8例失访,26例患者生活质量指数(7.9±1.9)好于术前(4.5±3.0)(P0.001)。结论腹腔包裹性粘连的再手术可使大多数患者康复，并可维持良好的生活质量。 [关键词]肠粘连；肠梗阻；松解术 [中图分类号]K574 [文献标识码]B [文章编号]1671―7562(2007)05―0408―02 腹部与盆腔术后，患者常出现腹腔粘连，约1／3的患者因粘连相关的并发症需再次手术。不幸的是，再次手术可引起更为严重的粘连，甚至完全闭锁腹膜腔，出现肠梗阻、肠瘘及腹腔内脓肿。通常此类患者经保守治疗，多可治愈。然而有部分患者经长达数月的治疗，并发症仍无法治愈，不能恢复经口进食，生活质量极差。对于此类患者通过再次手术游离冰冻状慢性粘连的肠管，解决并发症，恢复经口进食，在长时间内可使患者维持较好的生活质量，包括生理、心理及职业社交方面的良好状态。本组病例病因多样，但其共同特征均为致密的腹腔内粘连，腹膜腔消失。本文旨在分析我院2000年3月至2006年10月间40例患者肠粘连松解术后的生存情况，评价长期疗效，包括经口进食能力，有无肠梗阻、肠瘘、腹腔内脓肿的复发，再手术率及生活质量。 1　资料与方法 1．1　一般资料 本组40例，其中男15例，女25例，平均年龄61岁(20～83岁)；均有前手术史(1～15次，中位数5次)，最后一次手术距本次松解术的平均时间为28个月(0.5～120个月)；合并肠梗阻者31例，合并肠瘘者25例，合并腹腔内脓肿者20例，13例患放射性肠炎，5例克罗恩病，4例乙状结肠慢性及亚急性憩室炎，4例腹部切口疝，2例腹腔恶性肿瘤。24例可经口进食，16例依赖全肠外营养(TPN)，所有病例在经过一段时间的保守治疗后病情均未缓解。 　1．2　手术方法 术前准备包括插胃管、尿管，建立静脉通路，开腹前静脉给头孢他定g，术中每4h追加1次。经原切口切开腹壁并超出原切口，经超出部分进人腹腔，切口边缘用耙状拉钩牵开，将肠管与前腹壁锐性分离，进而向侧方结肠旁沟处分离，将小肠及其系膜仔细分开，粘连轻处首先分离，严重致密粘连处留待最后分离。注意勿损伤肠系膜血管、髂血管及输尿管。大网膜应加以保护，予以保留。肠瘘处首先清创，局部条件允许则一期缝合关闭瘘口，否则应切除包括瘘口的肠段至较正常处。肉眼观察炎症明显、血供不良的肠管亦予以切除并行端端吻合，用3～0可吸收线连续缝合黏膜及黏膜下层，4～0不可吸收线间断缝合浆肌层。在游离粘连、闭合瘘口及肠吻合结束后，全程挤捏小肠以确认有无漏及梗阻存在。浆肌层破损处用4～0不吸收线间断缝合。经空肠置入营养管，腹腔用生理盐水、甲硝唑反复冲洗。筋膜层用1～0PDS线连续缝合关闭。腹壁疝均通过游离肌筋膜层予以缝合关闭。皮下留置冲洗管，术后5d内用稀释的庆大霉素液冲洗。 1．3　疗效评判 1．3．1　短期疗效评价。通过手术时间、术中输血量、有无肠管切除及切除肠管的病理分析、住院死亡率、并发症率(伤口感染、肺炎及其他早期手术并发症)、出院时的营养途径(经口或静脉)等参数综合判断。 1．3．2　长期疗效评价。通过邮寄问卷或电话联系，了解患者有无肠梗阻、肠瘘、腹腔脓肿复发，当前营养状态，是否需补充静脉营养，是否已再次手术，是否死亡，生活质量如何等情况。 我们应用生活质量指数(quality of life index)来评判生活质量，包括5项内容，即体能、R常生活、自我健康感受、人际交往及精神状态。每项最低0分，最高2分，总分最高lO分。有关生活质量的询问包括3个时段：手术前，手术后到目前，最近1个星期。 2　结果 2．1　短期结果 中位手术时间为6.6h(3～11h)，40例患者中有36例于术中行部分小肠切除。术中中位输血量为3.4(1～6)单位。因感染死亡1例，18例患者患1种或以上的早期术后并发症(伤口感染8例，肺炎5例，其他11例)，中位住院时间28 d(5～64 d)。出院时，3l例术前患肠梗阻者28例解除梗阻，所有肠瘘(25例)与腹腔脓肿(20例)全部治愈。在入院前依赖TPN的16位患者中术后有2位仍需TPN维持，而入院前经口进食的患者在出院时无一例需要TP