去大骨瓣术式治疗老年顽固性慢性硬膜下血肿6例疗效研究.docVIP

去大骨瓣术式治疗老年顽固性慢性硬膜下血肿6例疗效研究【摘要】 目的 分析老年硬膜下血肿手术治疗后复发原因及对策。方法 所有病例均经历钻孔置管引流术二次，再次复发后，采取去大骨瓣减压术治疗。结果 6例患者均痊愈出院。结论 去大骨瓣术式是治疗老年顽固性慢性硬膜下血肿的有效途径。? 【关键词】 老年；顽固性慢性硬膜下血肿；内外减压? ? 作者单位：473009河南省南阳市中心医院神经外科 慢性硬膜下血肿是颅脑外科常见病,特别是60岁以上的老年人,它具有高发病率、易复发的特点，当单纯钻孔引流术后，多次复发的，会给患者及家属带来极大的痛苦。河南南阳市中心医院2007年10月至2010年8月共收治慢性硬膜下血肿80例，全部为老年人,均通过CT或MRI证实，并据此定位，行钻孔引流术,绝大多数治疗效果理想,但其中有20例患者术后拔出引流管后半个月即复发，均行二次钻孔引流术。第三次复发者仍有6例。与家属沟通后，插管全麻下行去大骨瓣减压术，手术后保留硬膜下引流管一周，复查脑CT示手术效果良好。随访半年无复发。? 1 资料与方法? 1.1 一般资料 男4例,女2例,年龄60~85岁，平均72.5岁,血肿量95~200 ml，均采用多田公式计算。? 1.2 外伤因素 5例有轻微外伤史,不明原因者1例,外伤时间在半年~270 d。? 1.3 临床表现 轻瘫、口吃2例,头昏、走路不稳1例,头痛、恶心、乏力、嗜睡1例,意识恍惚、定向障碍2例。? 1.4 辅助检查 全部病例行头CT 或MRI检查明确诊断。单侧血肿5例,双侧血肿1例,中线移位5例,中线不移位1例。? 1.5 方法 在插管全麻下,大马蹄形切口，骨窗边缘临近血肿边缘，硬脑膜四周悬吊后弧形切开硬脑膜，翻向矢状窦侧，见所有患者均有血肿包膜形成，病史愈长，包膜愈厚，愈韧。包膜内可见陈旧血性液，混有较新鲜?血，包膜内有分隔，可见暗红色血凝块与血肿激化后形成的固体、质软、土黄色瘀泥样物质，囊腔内壁光滑，脏层与脑表面粘连较紧密，彻底清除囊内容物，将囊腔壁侧与硬脑膜剥离切除，分离囊腔脏层，粘连紧密处保留，可顺利分离下来的部分，予以切除。尽可能不要伤及脑组织，硬膜下置引流管，间段缝合硬膜，去除骨瓣，逐层缝合头皮。术毕。? 2 结果? 术后6例患者症状均缓解，头皮塌陷，局部用弹性绷带加压包扎，每日静脉补充生理盐水1000 ml，液体总量2500~3000 ml，去枕平卧位，头低足高，促使脑膨胀，消灭硬膜下间隙。引流管放置时间为一周以上，拔管前夹闭引流管二日，复查脑CT，未见隐没下积血或积液方拔管。平均住院15 d,随访半年无复发。? 3 讨论? 常由于轻微头部外伤导致桥静脉小血管破裂出血或当血压波动时，使外侧裂附近表皮层动脉破裂出血［1］。通过研究发现,血肿外膜中除红细胞外,尚有大量嗜酸性细胞浸润，并在细胞分裂时有脱颗粒现象，这些颗粒基质内含纤维蛋白溶解酶原，激活纤维蛋白溶解酶而溶解纤维蛋白，导致血管壁薄弱易于出血，使血肿腔不断有新鲜血液，造成局部高纤溶状态，纤溶酶可抑制血管内血小板血栓形成，延迟壁层新生血管出血的自愈，最终出血缓慢而持续的发生发展，形成慢性硬膜下血肿［2］。? 由于老年人反应迟钝，合并脑动脉硬化、脑萎缩，脑组织在颅腔内的移动度大，也是老年人易发生硬膜下血肿的原因之一。慢性硬膜下血肿手术治疗方法大致相同，钻孔选血肿最厚层面，生理盐水不必反复冲洗,仅稀释血肿后无活动性出血为止［3］，但对于术前CT显示高密度、混杂密度,并有分隔样改变的，在术后引流适当时间注入尿激酶5万U,夹管4~6 h。一般注入1次，个别患者注入2次，间隔时间在20 h后,以复查CT完全恢复为标准。术后不用脱水药,取头低位,补液量3000 ml/d,促使脑组织尽快膨起,消灭血肿腔,术后持续引流3~5 d，一般不超过1周，拔管前复查CT,对于术后血肿复发和硬膜下积液，作者体会有以下几点：①钻孔位置过高。②原血肿清除不彻底,残留较多的纤维蛋白降解产物,使血肿内膜缓慢持续出血再次形成慢性硬膜下血肿。③手术过程插入导管方法不当,导管穿过血肿内膜损伤皮层小血管,引起出血,形成硬膜下血肿。④巨大的慢性硬膜下血肿手术时,血肿清除过快,颅内压骤降,使受压移位的脑组织快速复位,可引起对侧桥静脉撕裂,而发生对侧硬膜下血肿。⑤老年患者脑萎缩,术后脑膨起困难。⑥血肿包膜坚厚,硬膜下腔不能闭合。⑦血肿腔内血凝块未能彻底清除。⑧有新鲜出血而致血肿复发。? 预防再发血肿的方法，作者体会到要注意以下几点：①引流有纤维蛋白絮状物时，反复多次冲洗，但不能用力过猛，尽可能将原血肿清除干净。②留置的引流管不宜过硬，选用优质硅胶管为宜，它柔软但韧性较好，不易压扁或扭曲。③引流