周围神经缩窄术治疗痉挛性脑瘫临床应用.docVIP

周围神经缩窄术治疗痉挛性脑瘫临床应用【摘要】 目的 探讨高倍显微镜下周围神经缩窄术治疗痉挛性脑瘫的疗效。方法 对33例脑瘫患者，根据病情不同选取不同的周围神经行显微镜下的神经缩窄术，其中有闭孔神经、颈神经、股神经、正中神经 肌皮神经。结果 全部患者随访3~24个月，平均9.1个月，术后即可痉挛缓解率93.6%，其中完全缓解(肌张力0级)62.3%，改善(肌张力下降Ⅰ?Ⅱ级)31.3%，无效(肌张力无变化)6.4%。术后8例出现肢体感觉障碍，术后出现肌力下降17例，其中以股神经(股四头肌)和胫神经（小腿三头肌)为主，经康复半年后肌力均恢复，随访期间痉挛不同程度复发6例。 结论 高倍显微镜下的周围神经缩窄术是治疗痉挛性脑瘫的一种安全、有效的方法。? 【关键词】脑瘫；肢体痉挛；神经缩窄术 ? 作者单位：467011河南省平顶山中平能化集团一矿医院 1 资料与方法? 1.1 一般资料 本组28例患者，男19例，女9例，年龄3~35岁，平均6.3岁。合计54例肢体，93根神经，根据患者肢体痉挛的不同肌群，选择相应的周周围神经缩窄术，单纯痉挛性脑瘫24例，4例为混合型脑瘫，双侧肢体痉挛25例，单侧肢体痉挛4例。所有病例术前检查无不可逆性关节畸形和固定挛缩。其中手术闭孔神经45侧肢体，23例患者，胫神经38侧肢体，20例患者，股神经12侧肢体，6例患者，正中神经4侧肢体，4例患者，肌皮神经1侧肢体，1例患者，肌张力按Ashworth标准评分均在Ⅱ级以上。? 1.2 肢体痉挛情况 屈肘+屈腕1例，屈腕2例，大腿内收6例，马蹄足3例，大腿内收+马蹄足17例，股四头肌痉挛6例。? 1.3 手术方法 手术在均在全身麻醉下进行。全身麻醉时，气管插管后停用肌松剂，以免影响术中电刺激定位神经。麻醉后，重新检查受累关节活动度及肌肉痉挛程度，如存在固定的关节或肌健挛缩，根据情况可同时进行关节松解或肌腱延长术。根据需缩窄的神经选择体位和切口位置。切开皮肤、皮下脂肪，注意保护表浅静脉和皮神经。切开筋膜，分离肌间隙显露神经。手术操作在高倍显微镜下进行,显露四肢神经主干及分支。打开神经干外膜，分离每支神经，应用多功能神经肌肉激发监测仪NMS?A型(北京东方明康医用设备有限公司制造)确定每支神经所支配的肌肉。每支神经可由多束组成，分离每一束神经纤维，施以电刺激，刺激强度以稍微超过神经兴奋阈值为宜。根据每束神经纤维阈值高低及肌肉痉挛情况行部分神经束切断或缩窄。多束时，切断阈值较低的神经束，单束时行神经束缩窄。分别在切断处的上、下方刺激神经观察肌肉收缩情况以决定神经部分切断的比例。为防止术后神经再生，切断或缩窄长度应在5~10 mm以上，神经近端双极电凝烧灼防止术后神经纤维瘤发生。为保证术后肌力，切断或缩窄神经比例一般为原神经的1/3~2/3。? 2 结果? 全部患者随访3~24个月，平均9.1月，术后即可痉挛缓解率93.6%，其中完全缓解(肌张力0级)62.3%，改善(肌张力下降Ⅰ?Ⅱ级)31.3%，无效(肌张力无变化)6.4%。术后8例出现肢体感觉障碍，术后出现肌力下降17例，其中以股神经(股四头肌)和胫神经(小腿三头肌)为主，经康复半年后肌力均恢复，随访期间痉挛不同程度复发6例。? 3 讨论? 小儿脑性瘫痪，简称脑瘫,是指患儿自出生前后1个月内,因各种原因所致的非进行性脑损伤,主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常,同时经常伴有其他智力低下、语言障碍、癫痫等并发障碍。其中痉挛型占大多数，脑瘫所致肢体痉挛的机理为:由于脑部的损伤以及锥体路的损害，对脊髓前角运动神经元和肌梭敏感性失去抑制(α僵直和γ僵直)，引发牵张反射增强和肌张力增高，与拮抗肌的平衡被打破，导致肢体畸形和运动功能障碍。牵张反射在整体内受高级中枢的调控, 在正常情况下存在多种抑制机制以保证反射适度。当早产、胎儿宫内受压、难产、脑膜脑炎等疾病影响到上运动神经元时, 同类型的抑制(如Ⅰa、Ⅱ类传入抑制、突触前抑制、腱器官抑制、α运动神经元抑制等)丧失导致牵张反射过度, 协同肌和拮抗肌的运动失衡, 使姿势系统趋向于过度收缩, 最终导致痉挛状态。外科手术治疗痉挛状态是通过在不同部位打断牵张反射环路或提高脊髓α运动神经元的抑制功能, 以降低受累肌肉的兴奋性，解除过高的肌紧张，重新建立肌肉间的张力平衡，为康复训练创造条件，最终目的是改善姿势和运动功能。牵张反射是否过度增强，是周围神经手术的重要指征。目前，其主要的术式是较为传统的选择性脊神经后根切断术(SPR)和近期开展的四肢选择性周围神经缩窄术1，2］。? 选择性脊神经后根切除术(Selective posterior rhizotomy, SPR)是目前治疗痉挛性脑瘫比较有效的方