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应用腔内技术治疗尿道狭窄【摘要】 目的 应用腔内技术提高尿道狭窄/闭锁手术治疗的成功率。方法 对36 例尿道狭窄/闭锁,行单纯尿道内切开或内切开加瘢痕切除手术治疗。结果 4例2 cm 者6例。尿道完全闭锁7例，多段狭窄者2例，合并假道者5例。? 1．2 手术方法 36例患者术前行尿道镜检查，逆行尿道造影，排泄性尿道造影均提示尿道狭窄。? 采用连硬外麻醉或全麻。于直视下由尿道外口插入尿道镜，经导丝或导管通过狭窄处，根据狭窄或闭锁段长度选择腔内治疗方法：① 单纯行尿道内切开术：0．3 cm狭窄无闭锁者，前尿道于4、6、7点位切开，后尿道于3、9、12点位切开，通过镜体后，切除瘢痕组织；0．3 cm狭窄并闭锁者，前尿道闭锁者通过手指于尿道海绵体感知，保持切开方向与尿道轴线一致，切通尿道，再用导丝或导管，同法切开尿道，根据情况切除瘢痕组织。后尿道闭锁者，由造瘘口引尿道探子入后尿道并摇动，观察闭锁远端，通过手指在会阴部感知尿道探子尖和尿道镜远端，确定切开方向，切开后尿道，根据情况切除瘢痕组织。术后留置尿管2~6周。? 2 结果? 本组随访时间3~12个月，拔除导尿管后排尿通畅，尿程远，尿线粗为治疗成功的标志，1 年内无复发为治愈；3个月内反复多次尿道扩张或取出导尿管不能排尿为无效；3~12个月内，仍需间断尿道扩张或再次内切开术为有效。一次性手术治愈20 例，其中包括4 例膜性狭窄者单纯内切开；多次手术治愈5 例，其中腔内治疗2次者3 例，3次者2 例。有效9 例，无效2 例，行永久膀胱造瘘。无直肠损伤、性功能障碍等并发症。? 3 讨论? 3．1 腔内技术的选用 尿道狭窄长度与经尿道腔内治疗的疗效密切相关已得到公认，但具体腔内治疗技术的选用与狭窄长度无统一的标准。本组中4例0．3 cm膜性狭窄者单纯行尿道内切开术获得治愈。初期1例0．5 cm、1例1 cm狭窄者仅行内切开治疗无效，3个月后再次内切开加瘢痕切除后治愈。据Bodker等[1]报道不加选择地行单纯尿道内切开，术后狭窄的复发率为78%。因此，用冷刀行尿道内切开操作简单，损伤小，但不能彻底切除瘢痕，所形成的尿道内腔不平整，术后复发率较高。除了膜性狭窄者外，彻底的瘢痕切除是经腔内治疗尿道狭窄或闭锁不可或缺的。? 3．2 腔内技术技巧体会 ①在冷刀切割时要注意选择切开部位，避免切穿尿道发生副损伤[2]。尿道悬垂部首选6点处，球部后尿道狭窄应首选12点，然后根据情况在3及9点处作选择性瘢痕组织切除；②瘢痕组织切除时要充分，特别是狭窄长度长、瘢痕组织厚时。瘢痕组织厚实处常色白而坚硬，切之不易出血，应以切开至易出血时为彻底的标志。瘢痕薄弱处色红易切，此时应浅切；③瘢痕组织切除后表面如参差不齐，易形成瓣膜样组织，影响手术效果，必须彻底去除瘢痕，使狭窄段尿道形成一平涌通道，局部僵硬感消失；④对于长段尿道闭锁者，电切时要以参照正常解剖结构标志如膀胱颈、后尿道、精阜，确认电切镜在尿道中，再由造瘘口引尿道探子入后尿道并摇动，观察并确认闭锁远端，再向周围切除瘢痕组织并充分电凝止血，保持打通方向与尿道轴线一致。使狭窄段尿道内腔略大于两端相邻尿道内径。? 3．3 手术失败重复腔内治疗 首次治疗成功不仅使患者减轻痛苦和节省开支，也是医务工作者在该疾病治疗中的最高追求目标。实际情况是，由于尿道狭窄疾病本身的复杂性，是泌尿外科手术单次治疗失败率最高的疾病之一。原则上讲尿道狭窄重复腔内手术失败率更高[3]，有些病例再次或多次实施腔内治疗仍能最终获得治愈。国内有报道重复腔内手术5次取得满意效果[4]。对治疗失败的患者，尿道镜检查如下情况仍可再次治疗：①尿道狭窄或闭锁段的长度较术前(或前次手术)有明显缩短者；②上次手术部位瘢痕程度明显减轻，呈绒毛样需再次腔内技术清除者。本组腔内治疗2次者3 例，3次者2 例，终归取得满意效果。? 3．4 术后处理要点 正确术后处理是手术成功的保证。术后尿道感染将使手术创面扩展、刺激瘢痕过度增生。防治尿路感染从三方面着手：①选用敏感抗生素；②每天2次碘伏尿道外口清洗护理，保持尿道外口清洁；③术后选用对尿路刺激性小的硅胶导尿管，不宜过粗，以F 18~F 20为宜，合适的导尿管可起到扩张作用，过粗则会影响尿道血运，且不利于积血和分泌物引流，诱发感染。术后留置尿管借用F18硅胶胃管，价廉且易获得；④尽早拔除尿管，解除其尿道异物作用，也有利于尿道感染的防治。尿道损伤后上皮修复过程的实验观察表明6 周左右黏膜上皮覆盖创面[5]，故一般认为术后尿管放置4~6周为宜。也有人认为是2~3周。笔者体会导尿管放置时间应根据狭窄长度而定。0．3 cm膜性狭窄者保留2 周左右为宜，其他的保留4~6周。术后定期门诊复查，出现排尿不畅尿流变细时，及时行尿道扩张术