急性中毒患者血管通路建立及管理.docVIP

急性中毒患者血管通路建立及管理急性中毒是急诊科室常见的疾病，往往发病急骤，变化较快。很多患者在入院前后即迅速出现呼吸、循环的衰竭，需要急诊抢救。而瘪陷的外周静脉往往难以穿刺，即使穿刺成功，其较小的进液量也难以满足临床治疗的需要。此时，深静脉置管是十分必要的。本文就近年来深静脉置管的技术和管理问题综述如下。? 1 血管通路的建立? 1．1 穿刺静脉的选择? 1．1．1 锁骨下静脉穿刺 锁骨下静脉穿刺能够有效地解决静脉输液问题，具有安全、有效、快速的特点。张晓娜等[1]使患者头偏向操作者一侧，取胸锁关节至胸肩关节连线的1/3处，锁骨下缘1．5 cm为穿刺进针点。经200例操作，成功率为99．9％。罗光辉等[2]认为目前使用的右锁骨下静脉穿刺定位技术会引起较多并发症，他们经尸体解剖研究后，提出新的置管方法：患者去枕平卧位，头颈稍向右侧靠拢并转向左侧。普通或消瘦体型，穿刺点在锁骨中点下方1．0 cm，再偏外侧0．5 cm处；矮胖体型，穿刺点在锁骨中点下方2．0 cm，再偏外侧1．0 cm处。经2900例观察，成功率为98．9％。? 1．1．2 颈内静脉和股静脉穿刺。颈内静脉和股静脉穿刺多在急性中毒采用血液灌流和/或血液透析时使用。其解剖位置较为变浅，穿刺时需要首先触及伴随动脉的搏动，再沿其边缘刺入静脉，置入单针双腔导管。其操作简单，血流量较大，能满足临床治疗要求，但不宜长时间置管存留[3-4]。? 1．1．3 上肢静脉 上肢可供穿刺的静脉有头静脉、贵要静脉和正中静脉。头静脉因进入无名静脉时角度小，且高低不平，多汇入腋静脉，少数注入颈外静脉或锁骨下静脉。贵要静脉较直而短，静脉瓣少，置管较易成功。虽然较多学者认为头静脉穿刺因可能出现反折误入其他静脉，引起血管和皮肤刺激，但贵要静脉穿刺也可能出现同样的意外情况[5-6]。贵要静脉的穿刺可以选择肘上或下3 cm处，对上肢回流的影响不大[7]。? 1．2 穿刺技术的改进? 1．2．1 使用经皮穿刺心导管操作技术置管 使用18G薄壁钢针和静脉鞘，穿刺回血后，将导引钢丝送入血管内16 cm，退出穿刺针；少许切开皮肤，将静脉鞘旋转送入血管内，退出钢丝及静脉鞘内的扩张管，送入硅胶管，退出静脉鞘。该置管方法减少了对血管壁的损伤，置管方向准确、可靠，减少并发症[8]。? 1．2．2 改良PICC无针输液系统置管法 该系统由PICC和可来福无针接头组成。穿刺后从管鞘内撤出穿刺针，将导管沿导丝插入鞘内达测量长度，再撤出鞘和支撑导丝，安装可来福于导管上[9]。? 1．2．3 为了减少穿刺导管异位的问题，经外周中心静脉导管置管时应指导患者学会阻断颈内静脉法（当导管达肩部时，患者头偏向穿刺侧，下颌靠肩）；穿刺时应协助患者摆好体位；对于血管粗直的患者，送管不能过快，遇有阻力时不能强行送管，以免发生导管反折[5]。? 1．3 置管操作中的并发症 ①导管异位：与穿刺时患者体位不当，静脉粗直或强行送管有关；②心律失常：外测量静脉长度不准确，导管尖端下移刺激上腔静脉丛；③呼吸、心跳骤停，与压迫颈动脉窦有关；④重要脏器及血管损伤；⑤气栓形成；⑥导管断裂[2，5]。? 2 血管通路的管理? 2．1 置管的并发症及护理。? 2．1．1 导管阻塞 常见原因有：①输注高浓度、刺激性强的药物后未用生理盐水冲洗；②封管方法不正确；③患者咳嗽、呕吐等致静脉压升高血液回流凝固；④更换液体时关闭调节夹时间过长造成回血凝固。护理：严格按照冲管、输液、冲管、封管程序操作；封管时采取边退边推的正压封管方法或使用正压接头；发生阻塞时使用尿激酶溶栓（10万U尿激酶+生理盐水10 ml）[5]。? 2．1．2 静脉炎 静脉炎的发生与穿刺部位过低、血管选择不当、穿刺肢体活动过多以及穿刺角度偏小而强行进针，导致血管损伤有关；另外，患者中毒后机体抵抗力下降导致修复能力差，加上体位的限制，都可能造成静脉炎。护理措施：可以选择位置稍高的血管穿刺，静脉炎处热敷、外用消炎、收敛药物治疗[10]。? 2．1．3 置管感染 置管感染主要与患者机体抵抗力下降及穿刺局部出汗较多有关[5]。导管入口处红肿、硬结、流脓，面积在2 cm2内称为局部感染，其病死率为3％[11]。护理办法：严格无菌操作，及时更换敷贴，出现全身感染时及时拔管并行细菌培养。如无全身症状，局部用生理盐水冲洗，碘伏消毒，紫外线理疗[5]。? 2．1．4 置管后渗血 原因：穿刺针过错而置入导管过细，患者凝血功能异常、剧烈频繁咳嗽及局部反复穿刺。护理：置管前检查患者凝血功能，异常者置管完毕后预防性用明胶海绵压迫止血。发生渗血时，立即用明胶海绵压迫无菌纱布包扎，再用透明敷贴固定后指压穿刺点5～10 min。患者咳嗽时应用手指