急性缺血性脑卒中临床救治现状及探究进展.docVIP

急性缺血性脑卒中临床救治现状及探究进展【摘要】随着对于急性缺血性脑卒中(AIS)病理生理过程的深入了解，临床救治手段有了长足的发展。现已证实在卒中发作后3 h内迅速溶栓并恢复缺血半暗带的再灌注有良好的临床疗效。但是由于治疗时间窗窄，且大众缺乏卒中的相关专业知识，目前仅有少数患者能够得到及时救治。大量临床资料验证了AIS患者“时间就是脑组织”的概念，及时的急救措施能够减少脑组织的损伤。脑保护药物的研制将使更多的患者在影像学检查之前，甚至在救护车上即能得到及时有效的治疗，而卒中单元内的多学科综合管理将使所有的AIS患者从中受益。? 【关键词】缺血性脑卒中; 溶栓; 神经保护; 卒中单元 AIS死亡率超过多种恶性肿瘤，在发达国家是第2大致死病因，也是致成人长期严重残疾的最常见疾病［1,2］。除了对患者及家庭的打击外，AIS还造成了沉重的经济负担。2005年美国对于AIS的投入已超过56亿美元［3］。而且随着人口老龄化的进程，AIS发病率逐年上升，我们将面临更严峻的挑战。? AIS的临床循证研究已经证实卒中单元的优越性，它融合了先进的影像学检查技术，溶栓疗法，抗血小板药物的应用，营养支持以及功能训练等多种治疗护理手段。尽管卒中单元有诸多优势，但在许多国家大多数患者还不能得到专业救治。目前，在多数西方国家，静脉推注重组组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)是唯一获准的药物治疗手段。然而令人失望的是，能够接受rt-PA溶栓治疗的患者很少，超过95%的AIS患者没有得到任何相关药物治疗。［4-7］值得关注的是，在设施齐全的脑卒中救治中心，有不超过15%的患者接受rt-PA治疗；而在社区医院仅有不超过2%～3%的患者能得到此项治疗［5,6］。为什么大多数AIS患者都得不到及时救治呢？对于AIS发作的常见症状认识不足，以及缺乏急救意识是关键问题，提示大众的健康教育已迫在眉睫。本文综述AIS的临床救治现状及研究进展，强调早期急救措施的重要性和对患者实施多学科综合管理的必要性。? 1AIS的病理生理发展过程? AIS的严重程度取决于脑血流量减少的程度和再灌注恢复的时间。随着缺血的进展，血栓栓塞性动脉闭塞，脑血流量进行性下降。当脑血流量从正常水平的50 ml/(100 gmin)下降至10 ml/(100 gmin) 时，神经细胞迅速坏死。在缺血中心区和正常灌注区脑组织之间，是脑血流量中等度下降的缺血半暗带，受近端供血动脉阻塞程度及周围侧支循环代偿能力的共同影响。在缺血半暗带，神经细胞缺氧，功能低下，但依旧存活，是治疗手段发挥作用的区域。但它是动态的、随时间变化的区域，由于灌注衰竭以及继发性内源性毒性产物的损害，神经细胞在几小时到几天内即可发生坏死。根据磁共振成像研究，有效地再灌注恢复时间为4．5 h左右，尽早恢复即可使更多的脑组织得以保全［8］。十分有限的治疗时间窗体现了“时间就是脑组织”的概念，而治疗手段的目的就是减少缺血性损伤及提高功能预后。但是目前AIS治疗的时间窗尚无定论。? 2AIS临床救治现状 ?? 高达70%的AIS患者由于缺乏对发作症状的认识或正处于睡眠中，而没有意识到自己的疾病［9］。且家人或看护者通常不能识别AIS的常见症状，对于疾病的急迫性亦缺乏了解。? 因此，向大众普及相关专业知识是促进更多的AIS患者得到及时救治的关键；同时，急救车将患者运送至卒中救治中心的速度亦有待提高。在一些医疗机构，确诊AIS仍有难度，体现了提高医务人员专业知识水平的重要性。而对于AIS患者的迅速分诊和优先救治则有赖于卒中管理体系的不断完善。? 3急救中心的评估? 接诊可疑AIS患者，首先应尽可能准确地确定其症状发作时间，这是决定治疗方法的重要因素。患者在症状发作3 h内入院，就应考虑rt-PA溶栓治疗。AIS患者入院后应急行头CT检查，以排除脑出血、硬膜下血肿、颅内肿瘤及脑脓肿等；并急查血糖、电解质、血常规、心电图等项目。? 4卒中单元的管理? 与在普通病房治疗相比，AIS患者被迅速分诊并送入卒中单元，死亡率可下降超过20%，且功能预后大幅提高［10-12］。卒中单元是集中了医疗、护理、营养支持、康复训练等多学科专业人员的综合救治中心。可以节省医疗费用并缩短住院时间。然而即使在有完善的AIS救治体系的发达国家，普及卒中单元仍有难度［13-16］。? 生理指标的监测是卒中单元管理的一项重要内容，需要严格控制高血糖和发热，这是两个重要的预后不良因素。很多AIS患者入院时血压偏高，但多数会自发性降低，因此对于急性高血压的控制尚存在争议。 ? 理想的卒中单元管理应包括：呼吸、循环系统的持续监测，静脉补液及营养支持，高血糖、癫痫和发热的有效控制，以及对于诸如静脉血栓形成，肺栓