急性肠系膜血管栓塞32例诊治体会.docVIP

急性肠系膜血管栓塞32例诊治体会急性肠系膜血管闭塞(AMVO)是引起外科急腹症的少见疾病,分为肠系膜上动脉栓塞(MAE),肠系膜上动脉血栓形成(MAT),肠系膜上静脉形成(MVT),以及非阻塞性肠系膜血管供血不全四类。该病起病急,发展快,病情危重,早期诊断困难,预后较差,死亡率高。本次收集我院1997~2008年治疗完整的AMTO共32例,结合文献分析其临床特征,诊治经验及预后。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组32例AMTO中,MAE13例,MVT10例,MAT9例。 13例MAE中男9例,女4例。年龄43~79岁(平均59.8岁)。病程4 h~7 d(40.1 h)。10例合并器质性心脏病(风心病,冠心病,高血压性心脏病)及房颤,6例有脑梗死病史。10例MVT中男9例,女1例。年龄34~67岁(平均45.8岁)。病程42 h~17 d(平均8.5 d)。合并肝硬化,肝炎7例。其中3例曾行脾切除术。合并血栓性静脉炎3例,冠心病2例,另外2例无明显诱因。9例MAT均为男性,年龄32~47岁,病程40 h~6 d,合并肠系膜上静脉夹层动脉瘤与多发性大动脉炎各1例。 1.2 辅助检查及诊断 检查28例血白细胞平均(13.2±11.6)×10?9/L,总数及中性分类升高者3例。最高例WBC:39.6×10?9/L,N:92%。各组行血清淀粉酶、脂肪酶及尿淀粉酶检查21例,仅有3例MVT升高。乳酸脱氢酶(LDH)检查18例仅有5例MAE的LDH升高。腹穿14例,抽出混浊腹水,腹水黑色2例,红色6例,黄色6例。CT检查14例,发现MVT合并门静脉血栓形成6例。B超及CT检查(尤其是CT检查),多数可发现肠管扩张、水肿、盆腔积液等改变。本组血管造影7例均证实AMVO病变部位及范围,13例MAE确诊11例,误诊为绞窄性肠梗阻,腹膜炎各1例。 10例MVT中确诊8例。误诊为腹腔内出血1例,另1例因肝硬化、慢性胰腺炎而漏诊本病。9例MAT均在术前确诊。 1.3 治疗及预后 MAE组出院非手术治疗1例,死亡;本院非手术治疗3例痊愈;余9例均行急诊手术治疗。6例腹腔内见暗紫色至黄灰色浑浊渗液,部分有恶臭,发现小肠坏死最近达Treiz韧带下20 cm,2例合并结肠坏死,最远达结肠肝曲。9例均行坏死肠管切除,范围40 cm至大部小肠及右半结肠,其中1例先行肠系膜上动脉切开取栓后再切除坏死肠管。5例一期吻合,术后存活,1例腹腔内一期吻合加近端小肠造瘘,术后出现昏迷,第8天出院死亡。1例行肠管断端外置,二期吻合,其中1例术后发生肺栓塞,第16天死亡。1例因病情危重,被迫终止手术,术后即死亡。 6例MVT经抗凝非手术治疗治愈,其中1例4个月后复发。2例行介入溶栓治疗,经股动脉插管入肠系膜上动脉,并保留导管,分别注入尿激酶、蝮蛇抗栓酶治愈。4例行手术治疗,术中血性腹水500~3000 ml,坏死小肠10~150 ml均切除坏死肠管行一期吻合,其中1例自肠系膜上静脉挤出血栓,3例术后抗凝治疗,均治愈。 MAT中3例行介入溶栓,6例手术行肠系膜动脉腹主动脉侧吻合并部分肠切除,均治愈。 19例术后并发多器官功能衰竭6例,短肠综合征3例,肠梗阻再次手术1例,肝功能衰竭1例。 全组误诊率20.8%,病死率16.7%。其中MAE病死率44.4%,手术死亡率42%,MAT及MVT组无死亡。 2 讨论 2.1 AMVO诊断 AMVO是指血栓形成及栓塞等原因引起的急性肠系膜血管闭塞、肠管缺血、坏死、全身中毒等一系列病理改变。其早期临床表现缺乏特异性,误诊率可达90%~95%,本组也有20.8%的误诊率。早期诊断困难是AMVO病死率高的重要原因。 2.1.1 MAE的诊断 MAE肠坏死和感染中毒性休克发生早,病程进展快,应力争在肠坏死发生前确诊。本组13例中11确诊者死亡2例,2例误诊者虽做了手术,术后均死亡。 2.1.2 MVT的诊断 MVT分原发性与继发性两类,前者约占80%。本组10例中7例合并肝炎,肝硬化及脾切除术后。肝硬化血中雌激素水平升高,门静脉高压症时局部血液淤滞,脾切除术后血小板增多,诸因素可使血液呈高凝状态,继发MVT。其他可继发MVT的因素尚有:腹膜炎性疾病、腹部手术或外伤、恶性肿瘤、心脏病、血液病及口服避孕药等。原发性MVT与先天性凝血功能障碍有关,常有下肢深静脉血栓形成史。本组3例有下肢深静脉血栓史,其中1例住院前40 d内反复发生MVT2次未能确诊,在外院行2次肠切除吻合术后再次复发来本院。 本组MVT确诊8例,误诊2例中,1例凭休克、腹穿抽出暗红色不凝血,误诊为腹腔内出血。另1例系原发病掩盖病情漏诊。本组10例MVT平均病程显著长于MAE,为10 d,发病年龄