急性重症胆管炎21例临床研究.docVIP

急性重症胆管炎21例临床研究【摘要】 目的 探讨急性重症胆管炎的手术时机与患者预后的关系。方法 回顾性总结分析本院该手术治疗急性重症胆管炎病例资料。统计分析不同组间的术后并发症及预后等情况的差异。结果 21例急性重症胆管炎均行手术治疗,治愈20例,死亡1例,死亡原因为多器官功能衰竭。结论 急性重症胆管炎起病急,病情重,宜在出现五联征之前手术快速、有效的胆道减压、引流是治疗急性重症胆管炎的最有效措施。 【关键词】 急性重症胆管炎;手术;预后 急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)是外科急腹症中的常见病,起病急剧,变化快并发症多。发生ACST后如不及时处置,极易并发多器官功能衰竭(MOF),伴发MOF的ACST患者的病死率可达20% ～40%。快速、有效的胆道减压引流是最有效的治疗措施。收集本院2007年1月至2009年6月收治的急性重症胆管炎的病例21例,对其临床资料进行回顾性分析,现报告如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 本组共21例,男9例,女12例;年龄34～75岁。腹痛21例,黄疸17例,体温39℃或36℃共17例,脉率≥120次/min 8例,既往有胆道病史21例。右上腹压痛20例,有反跳痛与肌紧张18例,有6例患者存在合并症。主要有:呼吸系统疾病、高血压病、糖尿病、冠心病、、前列腺增生症、胆道蛔虫、肾功能不全等;有2例同时合并2种或以上疾病。所有患者的诊断均符合1983年全国肝胆外科疾病专题讨论会制定的ACST诊断标准[1]。 1.2 治疗方法 本组病例均接受手术治疗,手术时间距入院时间2~24 h。行胆总管探查、胆囊切除和T管引流术者19例(90. 48% );行胆总管探查和T管引流术2例(9. 52% )。平均手术时间1. 0~3. 0 h。同时常规联合应用足量抗生素抗感染、维持水、电解质酸碱平衡,给予营养能量的补充支持和器官保护等支持治疗。 2 结果 所有患者均行手术治疗,治愈20例,死亡1例。其中胆囊切除及胆总管探查12例,单纯胆总管切开取石及T管引流8例。死亡原因:合并多脏器功能衰竭。 3 讨论 3.1 急性重症胆管炎的特点 急性重症胆管炎是外科最常见的危重症之一,在胆道梗阻、感染及胆道高压的基础上,因为胆汁引流不畅,胆汁内细菌大量繁殖,产生大量毒素,导致胆管壁黏膜坏死,破坏胆道黏膜的屏障功能,使感染扩散,造成胆管周围多发小脓肿形成。如胆道内压力超过高,肝细胞停止分泌胆汁,大量含有胆红素颗粒的混合血栓、细菌及其他毒素进入血液循环,不但可以引起菌血症、毒血症,还可以引起全身炎症反应综合征,导致大量毒性细胞因子释放,直接损伤肝脏、肺脏、肾脏等器官,造成感染性休克乃至多器官功能不全和衰竭。这是ACST导致患者死亡的最主要原因。 3.2 手术时机 ACST病程中患者多伴有严重的水电解质紊乱、感染性休克、肝肾功能不全等并发症。早期应采取积极、快速、有效的抗休克治疗,力求休克能在短时间内得以纠正,这对提高ACST的治疗效果,降低死亡率具有重要意义,但不能过分强调需完全纠正休克。应及早行手术治疗。实际上只要患者血压有所回升,病情趋向稳定,即使休克在一定程度上没有完全纠正过来,医师也应及早手术。因为ACST中胆管梗阻和感染病灶的持续存在才是引起本病严重感染症状、休克及多器官衰竭的重要原因。经积极抗休克等治疗后,若病情有所好转即应把握手术有利时机,及时行手术治疗。不应把年龄及并存疾病视为手术禁忌证,致使患者病情突然加重或出现严重并发症时才勉强手术。手术时机以发病24 h内行外科引流手术最好,病死率低。ACST一经确诊,应在抗休克的同时尽早手术治疗,不能因血压不升而延迟手术,因为只有解除根本病因,胆道梗阻和感染,患者的休克才能得以纠正。对病情严重,肝外梗阻的患者应力求简单有效,尽量缩短手术时间,若病情允许,应力争一期手术。还有对于有多次胆道手术史、年老患者或合并心、肺、肾等重要器官疾病的患者,医师不宜太过分担心其病情的复杂性而做重复过多的术前检查和准备,以免延误手术的有利时机。 3.3 手术方式的选择 ACST经早期快速的抗休克治疗而无明显好转者,应在并发症或器官功能不可逆损害出现之前进行手术治疗。手术应以简单、准确、快速、有效为原则,切忌繁杂的术式,同时又要保证引流通畅。即使是老年患者,年龄也不应成为手术禁忌的指标。目前有人主张采用十二指肠镜行乳头括约肌切开(EST)+网篮取石+鼻胆管引流(ENBD)治疗[2],但对于伴有休克和精神症状甚至是多器官功能衰竭的患者来说,尽快进行气管内全麻、呼吸机支持下的剖腹手术应该是更好的选择。 参 考 文 献 [1] 肝胆管结石专题讨论会.肝胆管结石的疾病