慢性阻塞性肺疾病继发肺部真菌感染40例诊治及研究.docVIP

慢性阻塞性肺疾病继发肺部真菌感染40例诊治及研究【摘要】 目的 探讨研究慢性阻塞性肺疾病(COPD)继发肺部真菌感染发生的特点、危险因素及预后。方法 以收住确诊的40例COPD继发肺部真菌感染患者的临床资料为研究对象并做回顾性分析。结果 40例患者中痊愈或好转32例,自动出院5例,死亡3例。结论 COPD继发肺部真菌感染在老年人群中发病率高,对老年人群健康威胁大。因肺部真菌感染早期诊断较困难,以致延误治疗,病死率高,已成为日益严重的临床问题,值得重视。 【关键词】慢性阻塞性肺疾病;真菌;感染;诊治 广东省云浮市人民医院呼吸内科2004年1月至2009年6月收治确诊的老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)继发肺部真菌感染患者40例,现分析报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 40例患者中男31例,女9例;年龄60~91岁,平均79.5岁。真菌感染前所有病例均用过抗生素治疗,抗生素主要包括有碳青霉烯类、大环内酯类、第三代头孢菌素类、氨基糖甙类及新喹诺酮类。应用抗生素时间7~48 d,应用2种抗生素12例,3~5种抗生素23例;30例患者全身应用或吸入糖皮质激素,使用时间≥12周。合并糖尿病6例,肺心病19例,呼吸衰竭18例,冠心病l0例,低蛋白血症9例。合并2种或以上基础疾病19例。 1.2 诊断标准 诊断均符合2007年中华呼吸病学会制定的COPD诊治指南。①肺部感染的症状与体征;②胸部CT检查肺部有炎性阴影;③用生理盐水漱口清洗后采集痰标本,痰培养真菌阳性;④根据细菌学检查,抗生素治疗反应可排除其他致病菌的感染。 1.3 临床表现 40例患者均有咳嗽、咯痰、气短,发热(37.3℃~40.3℃)18例,痰中带血11例,白色黏胶冻样痰9例;口腔真菌斑13例,肺部可闻及干、湿?音27例。 1.4 辅助检查 外周血白细胞升高23例,中性粒细胞升高26例;X线胸片或胸部CT提示:双肺纹理增多、模糊20例,浸润性炎性病灶16例,团块状病灶4例。痰标本真菌培养:白色念珠菌29例,热带念珠菌4例,曲霉菌3例,酵母样菌2例,毛霉菌2例。 1.5 治疗及转归 明确诊断真菌性肺炎后,在原发病治疗、支持、对症基础上,立即根据痰培养及药敏结果选用氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B抗真菌治疗,疗程2~4周,对混合感染者据药敏试验选择使用抗生素治疗,监测肝肾功能变化及复查痰培养结果。40例患者中痊愈或好转32例,自动出院5例,死亡3例。 2 讨论 肺部真菌感染多为继发感染,常出现于免疫力低下、有慢性基础疾病的患者,其中又以COPD多见[2]。从本组资料分析,老年人COPD易继发肺部真菌感染的危险因素有以下几点:①患者高龄,常伴发多种严重的基础疾病,致免疫功能低下,住院时间较长,增加真菌感染的机会;②抗生素使用时间过长、种类过多、剂量过大,尤其是广谱抗生素如碳青霉烯类、第三代头孢菌素类和新氟喹诺酮类抗生素,体内敏感菌株被杀死或抑制,导致机体内的菌群紊乱,真菌得以繁殖;③患者反复发作喘息等症状,长期使用糖皮质激素,体内一系列代谢及防御功能紊乱,有利于真菌入侵和繁殖,从而致真菌感染;④COPD患者随着病情发展,气道结构受到不同程度的破坏,使呼吸道防御能力衰退;⑤患者慢性消耗明显,营养状况差,常合并低蛋白血症,体质量减轻等。 真菌性肺炎的早期诊断直接关系到治疗的成败。本组病例资料显示老年COPD患者有以下情况者,需警惕继发肺部真菌感染的可能:①年老体弱、营养状况差并有呼吸困难、肺部阴影增大者;②出现发热,经抗生素治疗后反而出现难治性高热者;③长期低热、咳嗽、咯拉丝样痰或痰中带血,出现肺部阴影经抗生素治疗长期不消失,病情反而加重者;④长期应用广谱抗生素,大剂量、长时间使用糖皮质激素的患者;⑤口腔、咽部见点状白膜和真菌斑,并咯白色黏稠痰者。因此,建议对有以上临床征象者,应尽早清洁口腔,采集痰标本或咽拭子进行反复多次痰真菌培养,无培养条件者也应多次痰涂片找真菌,以尽早明确真菌性肺炎的存在。真菌性肺炎一经确诊即应给予及时治疗,在积极治疗基础疾病,加强支持治疗,增强体质,改善免疫功能的同时,也要根据真菌培养结果选择敏感抗真菌药物。常用抗真菌药物有氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B等。氟康唑为广谱抗真菌药,半衰期长达20~30 h,胃肠吸收好,能透过血脑屏障,肝肾毒性小,尤其适合老年人群的抗真菌治疗。本组病例大多数使用氟康唑治疗,疗程7~14 d,效果满意。对氟康唑耐药的念珠菌可选用伊曲康唑。对严重的真菌感染病例应首选两性霉素B治疗,其疗效肯定,耐药率产生缓慢,但该药肝肾毒性等不良反应较大,使用中应注意用药的安全性。合并细菌感染者,应根据痰培养药敏结果选用抗生素,尽量选用针对性强的窄谱抗生素。 COPD在老年人群中发