成人室间隔缺损合并重度肺动脉高压外科治疗.docVIP

成人室间隔缺损合并重度肺动脉高压外科治疗[摘要] 目的总结21例成人室间隔缺损合并重度肺动脉高压的外科治疗经验。方法21例患者均采用在中度低温体外循环下单向活瓣式补片修补室间隔缺损。结果21例患者中死亡1例，死亡率4.76%；发生并发症2例，其中暂时性房室传导阻滞1例，低心排综合征1例，并发症发生率9.52%；其余患者均治愈出院。结论成人室间隔缺损合并重度肺动脉高压应严格把握手术适应证，注重术前准备，术中行单向活瓣式补片修补缺损可有效避免术后早期出现肺动脉高压危象，完善的围术期处理亦是治疗的关键。? [关键词] 室间隔缺损；肺动脉高压；单向活瓣式补片；外科治疗? [中图分类号] R654.2[文献标识码] B[文章编号] 1671-7562(2007)02-0087-03?? 肺动脉高压是先天性室间隔缺损常见的合并症之一，其手术风险大，病死率高。我院自1998年6月至2006年6月共收治室间隔缺损患者593例，其中成人室间隔缺损合并重度肺动脉高压21例，占3.54%，均采用单向活瓣式补片修补手术治疗，现将外科治疗情况进行回顾性分析，总结报道如下。? 1资料与方法? 1.1 一般资料? 全组患者共21例，男12例，女9例，年龄16～28岁，平均（21±1.5）岁。均有反复呼吸道感染及活动后心悸、气促病史，其中16例活动后无紫绀，4例活动后出现紫绀而静息时无紫绀，1例静息时即有轻度紫绀；心前区胸骨左缘2～4肋间可闻及Ⅱ～Ⅳ级收缩期杂音，肺动脉瓣第2心音亢进；心功能Ⅱ～Ⅲ级。动脉血氧饱和度87%～98%，平均（91.2±1.7）%；心电图示右心室肥厚9例，双心室肥厚12例；胸部X线片示心胸比例0.56～0.88，平均0.68±0.06；彩色多普勒超声心动图示仅有左向右分流者13例，双向分流但以左向右分流为主者8例，同时超声测量肺动脉血流速度估计肺动脉压力为60～105mmHg（1mmHg=0.133kPa），平均（85±13）mmHg。全组患者均行右心导管检查，显示肺动脉收缩压66～110mmHg，平均（86±15）mmHg；肺动脉收缩压/主动脉收缩压（Pp/Ps）≥0.75，肺循环血量/体循环血量（Qp/Qs）1.4～6.5，平均2.0±0.5。21例患者中膜部缺损11例，嵴上型缺损2例，隔瓣下缺损8例，缺损大小15～30mm，平均（18.9±5.1）mm，合并房间隔卵圆孔未闭1例，合并动脉导管未闭2例。? 1.2 治疗方法? 全组病例均术前经1～2周准备，包括吸氧、口服卡托普利以及静脉应用前列腺素E?1（PGE?1）等综合治疗。全组病例均在全麻中度低温体外循环下应用单向活瓣式补片修补室间隔缺损。伴有动脉导管未闭的，在建立体外循环后行动脉导管结扎或切开肺动脉缝闭；伴有房间隔卵圆孔未闭的，先行修补室间隔缺损后再闭合卵圆孔。术中应用右房或肺动脉切口或右房加肺动脉联合切口，均采用双片双孔式单向活瓣补片，制备方法：取一略大于室间隔缺损孔径的涤纶补片，中央偏下方打一直径约5mm的洞；取一与涤纶片直径相同的心包片，剪除上1/2周中点两侧1/4弧内的弓形部分，下1/2周予滑线连续缝合、上顶点缝合1针固定心包补片于涤纶补片的左室面，形成一个右向左的单向活瓣式补片。间断褥式或间断加连续带垫片缝合修补室间隔缺损。全组病例体外循环时间为40～105min，平均（62.3±12.0）min；主动脉阻断时间28～76min，平均（38.6±10.3）min。14例患者开放循环后心脏自动复跳，7例电击除颤复跳。术后送重症监护室（ICU），持续心电图（ECG）、有创动脉压（ABP）、肺动脉压（PAP）、中心静脉压（CVP）、血氧饱和度（SaO?2）监测。常规应用强心利尿剂、PGE?1、多巴胺及多巴酚丁胺等血管活性药物，拔除气管插管后口服卡多普利等。? 2结果? 全组21例患者中死亡1例，死亡率4.76%，死亡原因为低心排综合征。发生并发症2例（发生率9.52%）：术中发现Ⅲ°房室传导阻滞1例，立即拆除缝线后恢复窦性心律；术后发生低心排综合征1例，经积极治疗无效于术后36h死亡；其余患者痊愈出院，术后早期无肺动脉高压危象发生，无右心衰现象。术后1周心脏彩超检查活瓣仍开放者4例，随访半年后复查心脏彩超活瓣均关闭，未见残余漏。同时超声测量肺动脉血流速度估计肺动脉压力由术前的60～105mmHg[平均（85±13）mmHg]降至术后的15～35mmHg[平均（23±5）mmHg]。术后半年动脉血氧饱和度由术前的87%～98%[平均（91.2±1.7）%]恢复至95%～99%[平均（97.3±0.03）%]。出院患者在术后1～12个月间心功能Ⅰ级16例，Ⅱ级4例。? 3讨论? 室间隔缺损合并肺动脉高