急性阑尾炎手术时机探析及并发症预防.docVIP

急性阑尾炎手术时机探析及并发症预防阑尾炎是外科常见病之一，也是鉴别诊断较复杂的疾病，一经确诊，治疗相对简单，如延误治疗，发展成急性化脓性阑尾炎或形成阑尾周围脓肿，手术操作相对有一定困难，处理不当，易出现较多术后并发症。对我院2000年1月－2005年1月施行阑尾切除术的120例患者以及术后并发症的临床资料进行回顾性分析，报告如下。 1、临床资料 本组120例，男78例，女42例，年龄4－86岁，平均年龄39.6岁。全部行手术治疗，全组病例中：急性单纯性阑尾炎52例，急性化脓性阑尾炎40例，坏疽穿孔性阑尾炎12例，阑尾周围脓肿16例。12例坏疽穿孔性阑尾炎中并局限性腹膜炎9例，并弥漫性腹膜炎3例。全组120例发病时间：8小时－7天。切口选择：右下腹麦氏切口86例，右侧腹直肌旁或腹直肌切口34例。手术方式：单纯阑尾切除术98例，阑尾切除加腹腔另戳口引流术19例，阑尾周围脓肿引流加阑尾切除术3例。所有病例均在入院后24小时之内安排手术。 2、结果 120例患者全部临床治愈出院，120例手术患者中急性化脓性阑尾炎切口感染3例，坏疽穿孔性阑尾炎切口感染4例，阑尾脓肿切口感染4例，术后切口感染者均早期发现，及时予以引流换药，伤口愈合良好。全组无腹腔内出血，无术后肠瘘、粘连性肠梗阻及阑尾残株炎发生，术后并发症的发生率为9.2％。 3、讨论 急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症首位。由于外科技术、麻醉、抗生素治疗和护理的改进，绝大多数病人能够治愈，死亡率已降至0.1％左右，但急性阑尾炎的症状变化多端，诊断也不易，因此应对每一病例认真对待，才能准确诊断早期手术，防止并发症，提高治愈率。 在基层医院，外科医师往往面临急性阑尾炎手术时机的选择，面对确诊的阑尾炎，手术还是保守治疗，外科医师和患者以及家属往往会有冲突，患者本人很多情况要求保守治疗，使用抗生素治疗，在无效以及腹痛加剧的情况下才会手术，此时阑尾炎已经变为化脓性甚至坏疽和穿孔。外科医师的观念是由于其多发性和阑尾切除技术的相对简单性，使不少的外科医师与患者对有关阑尾切除术的危险性及较高的并发症未引起足够的重视等等，从而导致有些患者在诊断或治疗上的不当。当然，阑尾术后切口感染、肠粘连、粪瘘等并发症的发生因素是多方面的，相当一部分甚至是难以避免的。本组120例经手术治疗的患者全部治愈，术后并发症的发生率为9.2％。 对急性单纯性阑尾炎一经诊断可早期手术，恢复良好，而急性化脓性阑尾炎，坏疽性及穿孔性阑尾炎及阑尾周围脓肿，诊断相对困难，要充分考虑相关鉴别疾病，诊断明确后即应早期手术，手术清除原发病灶，从根本上治疗该病。而保守治疗后仍需手术，这时手术治疗增加了手术难度和并发症的发生率，我们主张早期手术，术前需全面检查，包括腹部超声，女性不要忽略子宫及附件，老年病人要考虑肠道肿瘤，确定手术指征，局限性腹膜炎、腹部包块，可结合腹部超声及腹穿进一步确定诊断，术前要全面考虑可能出现的其它疾病，必要时可行肠道准备，术中尽可能清除原发病灶，弥漫性腹膜炎或化脓穿孔者，视情况留置引流管，术后应用足量有效抗生素，早下床活动，促进排气，排气后进流食，有助于促进病情恢复，避免粘连性肠梗阻。 我们认为重视决策阑尾炎的手术时机是其一，现代科技飞速发展，但近年来高科技辅助检查在阑尾炎临床诊断并没有质的进展，术前诊断仍需仔细询问病史和系统的物理查体、反复观察并参考辅助检查来确定，查体时需注意区分固定的痛点以及与痛区的区别；已确定是阑尾炎的切口选取应是经过痛点、大小适当的斜切口，麦氏切口是腹部最结实的经典切口，宁外勿内可减轻腹腔干扰，对诊断尚不确切者仍以探查切口为宜；切开腹膜前开启吸引器、纱布垫入腹膜内，布巾隔离并将腹膜外翻保护切口，免遭脓液污染；尽量器械操作，避免手套污染，脓液以吸、拭为主，由远及近用卵圆钳即可探拭左髂窝、肠间及膀胱(子宫)直肠窝，非全腹弥漫性腹膜炎行腹腔冲洗可使炎症扩散、切口污染，我们也不主张局部抗生素冲洗，因抗生素与细菌接触需数小时才能见效；阑尾周围脓肿及弥漫性腹膜炎做腹腔引流应用卵圆钳置入恰当位置，另戳口引出并固定妥；关腹时一定要更换器械，去除所有污染物，包括荷包用针等，加铺无菌单，逐层缝合，不留死腔，非污染切口勿置皮下引流。 总之，不同的阑尾炎患者，其围手术期的处理不尽相同。我们强调重视选择阑尾炎的手术时机，以期更加完善阑尾炎的围手术期管理，降低术后并发症，从患者的整体性出发，应用系统性思维，为患者获取最大利益。 1