急性阑尾炎伴腹膜炎术后切口感染预防策略.docVIP

急性阑尾炎伴腹膜炎术后切口感染预防策略[中图分类号]R656.8　[文献标识码]B　[文章编号]1672-4208(2010)15-0082-02 切口感染是阑尾切除术后最常见的并发症，我院自2005年1月～2009年4月共对120例急性阑尾炎伴腹膜炎患者行阑尾切除术，经早期正确诊断，术前及术后及时合理使用抗生素，术中注意无菌操作，正确应用冲洗与引流，采取可吸收线缝合等措施，对预防切口感染收效良好，报道如下。 1　资料与方法 1.1临床资料本组120例，男70例，女50例，年龄10～64岁，平均42岁。发病至就诊时间28h～10d。有8例患者入院时呈低血压休克状态。有84例合并中、高度发热，43例合并呕吐，患者体检均有下腹部局限性或全腹性肌紧张、压痛、反跳痛的临床表现及体征。均术中证实为急性阑尾炎合并腹膜炎。术前外周血白细胞计数在(9.4～21.6)×109／L，术中腹腔脓液量150～800ml不等。 1.2方法本组均行手术治疗，术前30min均经静脉滴注足量抗生素(一般应用第三代头孢菌素、甲硝唑)，手术时间超过4h可在术中追加用药1次。术中做好切口保护，先做小切口吸引脓液，然后切开腹膜，并常规将腹膜外翻保护好切口，手术常规切除病变阑尾，吸尽腹腔脓液及炎性渗出物后，再用生理盐水、甲硝唑冲洗，根据术中情况酌情放置腹腔引流管。在缝合腹膜后，用生理盐水和甲硝唑液冲洗切口，更换手套及器械，用3－0可吸收线逐层缝合组织，术后选用有效抗生素及对症支持治疗。 2　结果 术后2、4d切口换药，7d拆线。有脓肿或脓性分泌物流出者，拆线后切口裂开流脓定为切口感染。术后切口感染3例，经切口换药治愈，平均住院8.7d。 3　讨论 阑尾切除术后最常见的并发症是切口感染，文献统计阑尾炎术后切口感染率在未穿孔者1％，穿孔者7％-9％，穿孔并发腹膜炎者高达30％。如何进一步降低阑尾切除术后切口感染率，仍是大家共同探讨的问题。 3.1术前处理(1)早期诊断及时手术，是预防切口感染的关键，发病至手术时间越长，切口感染的机会越大，故应尽快完善术前准备，及早手术。(2)术前就开始应用有效的抗生素可使机体及切口含有有效药物浓度，增加抗感染能力。根据细菌培养和菌敏试验，绝大多数阑尾炎都是厌氧菌和大肠杆菌的混合感染。因此，常采用头孢三代加甲硝唑的二联用药。 3.2术中处理(1)在保证麻醉松弛情况下切口位置常规选择麦氏切口，以压痛最明显处为中心，便于显露及操作。异位阑尾炎及腹膜炎术前无法确诊或考虑手术难度较大的病例采用右下腹经腹直肌探查切口。(2)加强无菌操作，切开腹膜前备好吸收器，切开腹膜时抬起两侧，先做小切口吸净脓液，避免脓液外溢造成污染。切开腹膜后把腹膜外翻固定于皮下组织，使“切口腹膜化”，可以有效地保护腹膜外各层不受腹膜腔内脓液的污染。(3)寻找阑尾时尽量避免用手掏阑尾，尽可能将回盲部提出切口之外。处理阑尾时注意技巧：①用纱布围住整个切口，以防切阑尾时残端段内脓性液体污染切口；②残端粘膜用石碳酸烧灼时，粘膜面要全面烧灼处理，确保手术区无污染；③阑尾切断后，残端粘膜切莫沾碰切口，消除切口污染因素。如遇炎症较重或反复发作粘连明显者，则行逆行切除阑尾或粘膜下阑尾切除，尽量避免阑尾沾碰切口。(4)选择性应用腹腔冲洗：对于阑尾炎继发腹膜炎手术中是否进行腹腔冲洗有争议，我们认为弥漫性腹膜炎，本身感染已扩散整个腹膜腔，采用腹腔冲洗可迅速减少细菌数目及浓度。术中选择性对继发弥漫性腹膜炎及脓液虽局限于下腹部但脓液稠厚或局部坏死组织较多者，采用生理盐水冲洗腹腔。一般生理盐水用量在500～2500ml，至吸出澄清液体为止；最后一次冲洗，我们一般用甲硝唑液。(5)正确放置腹腔引流：腹腔引流要尽量少放，对确需要放置引流的，则另打孔引出。引流管剪有侧孔的部分应放在腹腔内，避免引流出的部分炎性渗出液及脓液经侧孔流至腹壁间隙积存而导致腹壁切口感染。本组放置引流的有32例，均为腹腔脓液多且粘稠或阑尾残端水肿无法荷包缝合且缝合不满意者。(6)在缝合腹膜后，用生理盐水和甲硝唑液冲洗切口并更换器械及手套。(7)腹壁切口上出血点均用盐水纱垫压迫或电凝止血，尽量不予丝线结扎。因使用普通丝线，切口内一旦被病菌污染，丝线就成了细菌的依附物，不易被彻底清除，而且还作为异物存在排异反应。可吸收线在组织中通过水解消失，炎症反应非常轻微，故用可吸收线缝合腹壁，缝合时尽量不留死腔，它短期内不易引发感染，远期也不会发生排异反应。皮下脂肪层除肥厚者外，一般均不缝合，最后用丝线缝合皮肤。 3.3术后处理静脉使用头孢三代抗生素加甲硝唑二联4～7d，必要时可术中取样培养加药敏指导术后用药。鼓励患者早下床活动，早进食；加强对引流管的无菌护理；及时更换切口敷料，换药时