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成人肺外伤并发呼吸窘迫综合征2例报告【关键词】 肺外伤；呼吸窘迫综合征；报告 1 病历摘要 病例1：患者男，41岁。因山体滑坡伤及全身多个部位，神志清楚，对答切题，表情痛苦。胸部检查：呼吸音清，未闻及干湿?音，胸廓无畸形，挤压征阴性。T 35℃，P 88次/min，R 22次/min，Bp 120/80 mm Hg（1 mm Hg=0．133 kPa）。X线检查：右股骨上段粉碎性骨折，骨盆、左挠骨下段、左腓骨小头及外踝骨折。胸部X线检查示：右侧第5肋骨骨折，肺野清晰，无气胸、液胸征象。经积极对症外科处理，支持治疗于２天后自觉偶有胸闷、咳嗽。第3天，患者诉胸闷、气促、心悸，Ｐ １５０次／min，Ｒ 30～40次／min，SPO2＜７０％，咯粉红色泡沫痰，伴夜间阵发性呼吸困难，双肺呼吸音粗，满布湿?音。Ｘ线检查：两肺有斑片融合及大片模糊阴影，位于内、中、外带。ＣＴ扫描表现为：肺内有弥漫性、斑片状毛玻璃密度影，部分肺组织实变，有的小叶中心密度增高，中带病灶融合成块。ＣＴ诊断为肺挫伤并肺水肿，结合临床表现诊断为肺外伤并呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）。追踪观察，治疗以脱水、面罩吸氧及支持治疗后患者病情逐渐平稳。 病例2：患者男，２６岁。因左大腿、右肘部及右膝部外伤后疼痛、流血、功能障碍30 min入院。门诊Ｘ线检查：左大腿中断粉碎性骨折；右肱骨外髁撕脱性骨折；头颅、胸部未见异常表现。入院时患者神志清楚，对答切题、胸廓对称，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸部挤压试验及分离试验阴性，听诊双肺呼吸音清晰。住院经外科对症处理、支持治疗，８．5 h后患者自觉胸闷、呕吐、创口疼痛，尿管引流淡红色尿液７００ ml。１７．5 h后病情加重，表现为体温升高，心率加快，血氧饱和度下降。血尿脂肪滴报告：血清上清液未查见脂肪滴，尿液上清液查见少量脂肪滴，排除脂肪栓塞。３６ h后，患者T ３9℃， P 160次／min，R ３５～４０次／min，Ｂp １５０／９０ mm Hg，神志模糊、谵妄，SPO2＜70%双肺呼吸音粗，闻及干、湿?音。急诊ＣＴ检查：双肺广泛分布斑片状及实变灶，密度均匀，边缘模糊。ＣＴ诊断：双肺广泛性挫伤并发肺水肿。结合病史、临床表现诊断为ＡＲＤＳ。临床处理：取半坐卧位、喘定0．5，20%MT125 ml，面罩吸氧及对症支持治疗后，患者病情逐渐好转、稳定，SPO2＞90%，神志转清楚，1周后患者一般况完全恢复、平稳，进行股骨、肱骨骨折手术复位。 2 讨论 2．1 成人呼吸窘迫综合征（Adult respiratory distress syndore,简称ARDS） 是指患者在严重损伤，如休克、严重创伤和感染所发生的急性、进行性、缺氧性呼吸困难及顽固性低血氧症。此症曾被称为肺透明膜症、休克肺、急性呼吸窘迫综合征和肺毛细血管渗漏综合征等。ARDS的发生与机体严重损伤有关。经过潜伏期，最后发生肺脏严重病理改变，死亡率可达50%～80%。ARDS的早期诊断可减少死亡率。本病主要依靠X线检查。X线、CT检查与临床相结合，可观察疾病的动态变化，判断有无胸部合并症及预后。 2．2 ARDS常见原因及病理 ①肺脏的间接损伤、休克、严重感染、体外循环术后、药物中毒等；②肺脏的直接损伤，刺激气体（如二氧化硫、氧气、光气、烟雾）和液体（如胃液、淡或海水）吸入，肺内严重感染（如细菌性、病毒性、霉菌性）和胸部外伤。 2．3 ARDS的病理改变 ARDS主要病理改变为毛细血管渗透性增高性肺水肿，其他的病理改变为肺透明膜形成，肺出血，小血管血栓和小病灶性肺梗死。 3 肺外伤 3．1 概述 肺外伤是由胸部外伤所致，包括①纵隔积气（Mediastinal Pneumatosis）和气胸，从胸片可以做出诊断，但气体较少时可以用CT确诊；②肺的损伤（Contusion）肺撕裂伤（Lsceration）表现为肺内血肿。肺的撕裂伤由于和气管树的交通被破坏而形成局部大小不等的血肿；③气管支气管撕裂伤90%合并肋骨骨折。多数支气管撕裂伤发生在主支气管，少量在叶支气管。如发生在气管则多在隆突上2 cm处的后壁，并可能累及左或右主支气管；④肺水肿是严重外伤病的一种危险的合并症。本报告2例患者均出现严重肺水肿。广泛的肺毛细血管损伤，增加了毛细血管的渗透性，导致肺水肿。 3．2 临床表现 患者肺外伤后呼吸困难、紫绀并进行性加重。主要体征为呼吸急促，呼吸频率35次/min以上，胸部听诊在早期有干性?音和哮鸣音，病情进展后听到湿性?音，有肺部实变体征。PO2＜8 kPa(60 mm Hg),一般给氧治疗氧分压不能恢复，呼气末正压通气治疗动脉氧分压/吸氧浓度≤26．7 kPa。 3．3 影像学表现 3．3．1 X线检查表现