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控制呼吸经腹膜后入路治疗胸腰段爆裂骨折32例【摘要】 目的 讨论 胸腰段爆裂骨折前路手术中防治胸膜破损的方法和疗效。方法 对32例T?12~L2爆裂骨折，椎管占位50%的患者采用双腔气管插管麻醉，在控制呼吸的情况下，切除12肋经腹膜后前方入路进入对骨折椎体进行次全切除，获得椎管前方的彻底减压后，置入肽网并进行前路钉板或钉棒的内固定。结果 采用此技术治疗胸腰段爆裂骨折32例，术中发生胸膜破损3例，其中1例术后放置了高位胸管，术后36 h拔出，与未采用控制呼吸前入路手术比较，胸膜破损率有显著差异，所有病例术后恢复顺利，无肺部并发症，获得随访19例，术后3~18个月，ASIA分级有I~III级的提高，无内置物松动断裂发生。结论 在控制呼吸下经腹膜后入路治疗胸腰段爆裂骨折，可以明显减少手术中对胸膜的损伤并降低术中修补胸膜的难度，减轻了前路手术对患者肺功能的影响，为其顺利康复创造了有利条件。 【关键词】 胸腰椎; 骨折; 前路手术; 呼吸 胸腰椎骨折是脊柱创伤中最常见的骨折，随着高能量损伤的逐渐增多，并有中柱椎体后壁骨折移位压迫脊髓和马尾神经的病例也越来越多，前路椎管减压及内固定成为此类骨折的主要治疗手段，由于实施内固定的需要，一般腰2以上的骨折多采用经胸腹膜外入路进行手术［1］，术中需切断膈肌以便同时进入胸腹腔，术后需放置胸腔引流管，手术创伤较大且对肺功能恢复有较大影响，根据胸腰段骨折特点，我们自2005年5月至2010年3月采用控制呼吸经腹膜后入路治疗胸腰段爆裂骨折32例取得良好疗效，现报告如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 本组病例32例。男24例，女8例。年龄19~61岁，平均36.7岁，致伤原因：车祸伤10例，高处坠落伤19例，，按AO分型：A型29例，B型3例，合并跟骨骨折4例5肢，合并骨盆骨折3例，神经损伤按ASIA分级(2)A 级1例、B级3例、C级17、D级10例，E级1例。骨折椎体：胸123例，腰121例，腰28例，术前均行X线、CT和MRI检查，所有患者骨折椎体平面椎管内骨折块占位均50%，部分病例MRI 示脊髓圆锥损伤。手术入路：左侧进入26例，右侧进入3例。 1.2 手术方法 ①麻醉：所有患者均行双腔气管插管全麻；②体位：患者常规取右侧卧位摇起腰桥，切口起于腋后线沿12肋斜向前方，长度根据患者情况可适当延长或缩短，对左侧有手术史、压迫完全来自右侧或右侧肺部有损伤者取左侧卧位；③显露：常规切除12肋进入腹膜后间隙，在切除12肋及分离腹膜后间隙时，均保持单肺通气至切断膈肌角，游离并推开附着于11肋中下分的胸膜囊使胸膜囊及膈肌能够满意上移，用胸廓撑开器平行置于髂嵴与肋弓之间，保护下适当撑开至可以完全显露T?11~L2椎体，恢复双肺通气；④椎管减压：显露骨折椎体，尖刀切开上下椎间盘与正常椎体的附着，用长柄cobb剥离器沿正常椎体的软骨下骨完整剥离椎间盘与其的附着，用咬骨钳咬出骨折椎体的前2/3(包括椎间盘)，保留前纵韧带和前沿部分骨质，用椎体间撑开器适当撑开后，利用骨折间隙用刮匙和椎板咬骨钳切除后1/3椎体、椎间盘及椎体后壁、后纵韧带，进行椎管前方的彻底减压，此时可以看见复张的硬膜囊，用明胶海绵覆盖外露硬膜囊；⑤准备肽网：测量椎体间长度，用切除的12肋和取出的伤椎的骨质清理剪碎后充填于适当长度和直径的肽网内；⑥前路重建：按常规打入远端椎体的两枚固定螺钉后，再次进行单肺通气，牵开肋弓进行近端椎体螺钉的置入，利用螺钉进行撑开恢复椎间高度和矫正后凸后嵌入准备好的肽网，安装前路钉板或钉棒系统；⑦关闭切口：检查胸膜是否完整，如有破口，置入细尿管后进行修补，尿管周围荷包缝合，通过尿管进行负压吸引同时恢复双肺通气，在鼓肺状态下拔出尿管收紧打结荷包线。再次鼓肺确认胸膜无破损后，固定膈肌角，腹膜后间隙放置负压引流管，逐层关闭切口；⑧术中胸膜破损者，手术结束后在手术室即行胸片检查，如有气胸在第二肋间放置胸腔闭式引流管。 1.3 术后处理：术后常规应用抗生素5~7 d，负压引流管按常规拔出，放置有胸腔闭式引流的麻醉清醒后即开始进行肺复张训练，术后24~48 h复查胸片后拔出胸管。 2 结果 32例病例均在控制呼吸下经腹膜后完成手术，手术时间120~180 min，出血300~900 ml，早期手术阶段有胸121例及腰1 2例患者在手术中胸膜破损，其中胸12病例术后放置了高位胸腔闭式引流，术后36 h拔出胸管。与未进行控制呼吸下经腹膜后前入路完成的另20例胸腰段骨折病例比较，胸膜破损率差异有统计学意义，见表1。术后住院天数7~14 d，抗菌素常规使用3~5 d，无呼吸道并发症。所有病例出院前神经功能均有1~3级不等的恢复，肌力3级以上(不含3级)术后1周均在胸腰支具保护下下床活动，ASIA