改良术式治疗残胃食管癌12例临床研究.docVIP

改良术式治疗残胃食管癌12例临床研究【摘要】 目的 分析改良手术方式对残胃食管癌的临床效果。 方法 对2001年至2011收治的12例残胃食管癌临床资料回顾分析，总结术式改进方法及治疗效果。 结果 全组无手术死亡病例，无吻合口瘘，无移植结肠襻坏死，无吻合口狭窄，无肠管扩张及冗长，早期2例因不适应结肠的逆蠕动出现反流呕吐，经治疗后症状消失。结论 改良术式缩短了手术时间，减少并发症的发生率，提高疗效。 【关键词】 残胃食管癌;胸内原位食管床;器械吻合闭合;双动脉血供;经腹壁胃管空肠营养管 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组12例，男7例，女5例，12例均为十二指肠溃疡行Billroth II氏胃大部分切除术结肠前吻合，都为食管癌而二次手术。其中胸中段癌10例，胸下段癌2例，其中肿瘤长度5 cm 4例，6 cm 8例。 1.2 方法 改进手术方式包括：①胸腹二切口，体位侧翻45°联手配合操作的改进。②胸内原位食管床器械吻合闭合。③双动脉血供移植结肠襻。④经腹壁留置胃管、空肠营养管。⑤系统性胸腹二野淋巴结清除术取代单纯肿大淋巴结摘除术。 1.3 结果 全部治愈出院，无手术死亡病例，无吻合口瘘，无移植结肠襻坏死，经过术后最长5年最短2个月随访，已死亡3例，健在9例，健在病例中经钡餐透视无发现吻合口狭窄，无肠管扩张及冗长。 2 手术过程 患者取右侧卧位，经第6肋间后外侧切开进入胸腔。探查肿瘤，游离食管，用剪刀垂直锐性剥离清除隆突下、肺门、食管旁淋巴结，而不是简单的将肿大淋巴结钳夹后摘除。提起食管下段，距贲门约1.5 cm处闭合器闭合，切断食管。将体位侧翻45°，取上腹部正中切口切开进入腹腔，分离粘连，将贲门旁、胃小弯侧和胃左动脉旁淋巴结彻底清除。向左分离结肠肝曲韧带，剪开左侧侧腹膜，向下游离至乙状结肠，向右分离结肠肝曲韧带，辨认结肠动脉走向，试验性阻断肠系膜下动脉，观察降结肠边缘血管搏动良好，肠管颜色红润，决定保留右结肠动脉和中结肠动脉，形成双动脉血供，测量结肠所需长度，切断左结肠动脉及降结肠，将切断结肠段提至胸腔，25号吻合器将食管与结肠端侧吻合，闭合器订合结肠残端，形成了肌层纵形走向横向订合。在腹腔切断横结肠，26号吻合器侧侧将横结肠断端与胃底吻合，闭合器再次闭合结肠残端，将降结肠断端与横结肠断端端侧31号吻合器吻合，闭合器闭合横结肠残端。距空肠胃吻合口约20 cm及25 cm处放置胃肠减压管、空肠营养管，并从腹壁引出，将空肠切开处固定于腹壁上。留置腹腔引流管及胸腔引流管，关闭腹腔及胸腔。 3 讨论 3.1 切口的选择 采用胸腹二切口，胸腹一次消毒铺巾，不作颈部切口。开胸探查肿瘤情况，判断能否切除，如胸腔广泛转移，肿瘤穿破相邻器官者关闭胸腔结束手术，如肿瘤局限，无广泛转移，则先分离食管，然后再将手术体位侧翻45°，切开腹腔分离结肠。该切口的选择有利于对肿瘤浸润程度的判断，有利于手术时胸腹联手配合操作，更具灵活性，比传统的三切口、二次消毒节省了时间。有学者提出先开腹分离结肠后再开胸［1］，虽然便于分离结肠，但对肿瘤浸润程度是否能切除无法及时判断。我们采用体位侧翻45°对于腹部术野显露并不比平卧位差，事实证明并不延长时间，而更有利于一手位于腹腔一手位于胸腔共同完成联手配合操作。 3.2 胸内原位食管床器械吻合闭合 移植结肠襻沿胸内原位食管床吻合更符合生理解剖，比胸骨后或胸骨前皮下行程更短，通道更宽。有效防止了因张力大、通道狭窄，而受拉、受压引起的坏死及吻合口瘘。吻合器、闭合器的应用，简化了手术操作，缩短了消化道重建时间，为二野淋巴结彻底清扫赢得了更多时间。食管结肠端侧吻合器双排交锁横向订合更巩固了肌层纵形走向横向订合的牢固性，避免了手工吻合纵形肌层走向纵向缝合的缺陷，减少了并发症的发生。 3.3 移植结肠襻的选择 至今移植结肠襻及其血供血管的选择没有统一的共识，有人提倡逆蠕动，有人提倡顺蠕动，有的选择左结肠动脉，有的选择中结肠动脉，有的选择右结肠动脉，但都是单动脉供血。我们通过改进采用右结肠动脉和中结肠动脉，双动脉供应移植结肠襻，也可以说是由肠系膜上动脉直接供血，不需切断分支血管。其特点是发自腹主动脉血流灌注更大。程邦昌［2］等学者提出左结肠动脉作为首选血供，因其血管变异小，中结肠动脉次之，右结肠动脉作为第三选择，因其变异大。作为单动脉血管供应，三者之中应该优先选择变异小的。但我们通过改进采用的保留右结肠动脉和中结肠动脉双动脉血供不受血管变异影响，仍然保持了结肠脾曲处边缘血管的完整性，故首选。由于降结肠与乙状结肠经充分游离后提拉幅度大，有了双动脉充足血供可切取足够长的降结肠上提至胸腔完成胸内吻合。避免了移植结肠段因张力大血供血管受拉弯曲成角而影响血运。术中采取试验性阻断