术后早期炎性肠梗阻治疗及预防.docVIP

术后早期炎性肠梗阻治疗及预防中图分类号]R574.2[文献标识码]B[文章编号]1672-4208(2009)16-0030-02 术后早期炎性肠梗阻是由于在腹部手术后早期(一般指术后2周),由于腹部创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。因其特殊性常不被人们所认识,处理不当可引起肠瘘、重症感染、短肠综合征等严重并发症,加重了病人的痛苦和负担,容易导致医患纠纷。笔者就我院自1995年以来收治的28例腹部手术后早期炎性肠梗阻病例的诊治情况总结报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组28例,男17例,女11例,年龄23～87岁,平均51岁。十二指肠溃疡穿孔修补术后2例,肠破裂修补术及肠切除术后4例,胃癌根治术后3例,阑尾坏疽穿孔术后6例,胆道术后4例,贲门周围血管离断术3例,直肠癌术后2例,粘连性肠梗阻松解术后4例。术后出现梗阻症状最早5 d,最迟28 d,平均7.5 d。腹胀28例,腹痛14例,呕吐11例,发热8例。主要体征:腹部压痛28例,按压有坚韧感25例,肠鸣音减弱23例,低蛋白血症25例,电解质紊乱16例,腹部平片肠腔积气、积液15例。腹部CT检查16例均见肠壁水肿增厚,肠管扩张积气积液。 1.2治疗方法 28例均采用非手术治疗,治疗措施包括禁食、胃肠减压,维持水电解质和酸碱平衡,放置中心静脉导管全肠外营养支持,开始第1周应用肾上腺皮质激素,1周后逐渐停药,以减轻炎症反应[1],同时应用生长抑素以减少消化液的分泌,直到病情缓解。对于合并有感染的病人全身给予抗生素治疗,严重低蛋白血症或全身水肿者给予白蛋白注射液静脉滴注及利尿剂。部分病人在胃肠功能部分恢复后给予肠动力药物。中医中药辅助治疗,以中药补虚化瘀汤(药物组成黄芪、党参、当归、大黄、赤芍、丹参、薏苡仁、木香、蒲公英、蜈蚣、甘草)保留灌肠2次/d,胃肠功能部分恢复后可经胃管内注入,2～3次/d。 1.3 诊断标准 符合下列条件者被认为是炎性肠梗阻:有近期腹部手术史,尤其是反复手术的历史;有明显的肠梗阻表现;查体发现腹部质地坚韧;腹部CT表现为病变区域肠壁水肿增厚,边界不清,没有高度扩张的肠管;排除机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻。 1.4 治愈标准 肛门恢复每日排气排便;24 h胃管引流液少于400 ml,停用生长抑素后症状没有反弹;肠鸣音恢复;腹部柔软,坚韧感消失;恢复饮食后梗阻症状不再出现[1]。 2 结果 全组病例均经保守治疗治愈,肠蠕动恢复时间9～20 d,平均治愈时间14 d。全部恢复正常饮食,脱离药物治疗。 3 讨论 3.1 炎性肠梗阻的特点与诊断 术后早期发生的炎性肠梗阻约占术后肠梗阻的20%[2]。炎性肠梗阻是腹部手术后早期的并发症,一般发生在术后1~3周。长时间的肠管暴露、广泛的粘连分离或肠排列等手术操作、腹膜炎、腹腔积血、积液或坏死组织和异物的刺激可引起肠壁的炎症反应,包括充血、水肿、纤维蛋白渗出和肠管粘连,导致肠麻痹、粘连和不通畅,造成梗阻[3]。炎性肠梗阻病变范围广,炎症造成的肠蠕动减弱是梗阻的主要原因,其次是肠壁水肿引起的肠腔阻塞,所以很少出现剧烈腹痛。肠管广泛粘连在体检时表现为腹部坚韧感,肠管粘连越重,坚韧感越明显。由于肠管广泛粘连水肿,因此肠管扩张不显著,见不到肠型或蠕动波,触不到明显的肠袢或包块,腹胀和膨隆不重,叩诊多为实音,听诊肠鸣音减弱、稀少或消失,听不到金属音或气过水声,随着肠管炎症的消失,肠腔逐渐恢复通畅,蠕动恢复,梗阻缓解。全腹CT对炎性肠梗阻具有重要的诊断价值,可以显示肠壁水肿、增厚、粘连、肠腔积液积气、肠管扩张和腹腔渗出等现象,同时帮助排除其它腹部病变(如肠腔感染、机械性肠梗阻等)。通过动态观察病人腹部症状、体征以及CT影像的变化,能够了解病变的进展情况。正确的区分粘连性肠梗阻和炎性肠梗阻有十分重要的意义,炎性肠梗阻以非手术治疗为主,如将粘连性肠梗阻误认为是炎性肠梗阻,进行非手术治疗,可能贻误手术时机,会造成不可挽回的后果。正确认识炎性肠梗阻的病理改变及诊断是本病治疗成功的关键。 3.2 术后早期炎性肠梗阻的治疗 保守治疗是治疗术后早期炎性肠梗阻唯一可行的方法,其基本原则包括:禁食、胃肠减压和纠正内稳态之外,还应注意在术后早期炎性肠梗阻的初期,由于病人的消化液分泌量较多,大量消化液积聚于肠腔内,不但加剧了肠壁的水肿和肠腔扩张,加重水电解质紊乱,也使肠功能的恢复受影响,因此应给予生长抑素减少消化液的分泌量。我院一般应用施他宁6 mg加生理盐水500 ml维持24 h内静脉滴注,这样可以缩短病程,增加疗效。术后早期炎性肠梗阻的病程一般较长,长期禁食、胃肠减压,病人的营养状况难以维持,同时营养不良可加重肠壁水